克氏針固定治療小兒跟骨骨折的臨床效果觀察

陜西省核工業二一五醫院骨科（咸陽712000） 劉齊元 崔 威

成人跟骨骨折較小兒骨折較為常見，大約為成人骨折的2%，小兒骨折約為0．005%，其主要原因為小兒跟骨軟骨較多，彈性較好，緩沖能力較強，且小兒體重較輕，足部承重較小，很多隱性骨折常因癥狀不明顯而被漏診等［1］。小兒跟骨一旦骨折，常為關節內骨折，由于小兒跟骨部解剖較為復雜，診斷后的治療常較為困難，預后較差［2］。我院于2004年6月至2011年8月應用克氏針固定小兒跟骨骨折76例，效果滿意，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組跟骨骨折患者76例（83足），其中男52例（58足），女24例（25足），年齡7～14歲，平均年齡8．4±3．7歲，受傷原因：高處墜落傷39例，摔傷17例，車禍等交通傷16例，機器事故4例。合并脛骨下端骨折9例，合并T12～L2脊柱骨折2例，合并長骨骨折3例，7例為開放性損傷，其余均為閉合性損傷。行雙足正側位片及跟骨軸位片及CT確診，按照Sanders分型［3］Ⅱ型35足，Ⅲ型41足，Ⅳ型7足。如伴其他危及生命的并發癥時優先搶救生命，5～7d腫脹消退后行手術固定。

2 手術方法 軟組織條件良好者立即行急診手術，軟組織腫脹明顯者可先通過抬高患肢等方法待條件好轉后行手術治療。所有手術均在全麻下或硬膜外麻醉下進行，患者取俯臥位，如有畸形，需先在C臂機下糾正跟骨內外翻畸形，從而恢復跟骨力線與長度，具體為：①矯正畸形：屈曲膝關節45度后使踝關節保持跖屈，保持跟腱松弛，將1枚長度約為4mm的克氏針垂直于跟骨橫行穿入跟骨結節處用于牽引，保持與跟骨縱軸垂直后矯正跟骨內外翻畸形，隨后安裝消毒牽引弓，助手牽拉牽引弓從而解除嵌插。②恢復跟骨高度：從跟骨結節止點內外側為進針點，透視下平行跟骨縱軸外偏約20度穿入3．5mm克氏針2枚，至骨折線處停止，術者握住足部遠端及克氏針跖屈，助手牽拉牽引弓恢復跟骨高度（B?hler角）。③恢復跟骨寬度：拔除牽引針，擠壓跟骨兩側將內外側骨塊復位。④復位關節面：從跟骨背外側穿針至后關節面下，撥動復位關節面。⑤固定：在跟骨結節處穿入2～3枚克氏針固定。如長度過長，可于皮外剪短。趾屈位石膏固定8周。8周后行雙足正側位片，如無異常拆除石膏并拔除克氏針。扶拐逐漸增加負重活動，12周后完全負重行走。

3 療效評價

3．1 影像學評價：行足部正側位X線片，觀察骨折復位情況，測量跟骨的長、寬、高及術前術后B?hler角。如有跟骨骨折移位則需評價足踝關節穩定性、足跟力線情況、踝關節及距下關節活動范圍。

3．2 綜合評價：采用美國骨科足與踝關節協會（AOFAS）評分［4］，評分內容主要包括力線、功能、疼痛三個方面，50分以下為差，50～74分為恢復尚可，75～89分為恢復良好，89分以上為恢復佳，優良率＝恢復良好率＋恢復佳率。觀察患者術后并發癥發生情況。

結 果

所有患者隨訪時間12～78個月，平均24．6±7．1個月，術后愈合時間2～3個月，完全負重時間3～5個月，平均3．5±0．4個月。24個月所有患者跟骨長寬高基本恢復，X線下單側跟骨與健側跟骨高度比值為83%～100%，平均（95．2±4．7）%，B?hler角術前2．5±16．1度，術后24．9±10．4度。術后3例跟骨骨折移位患者足踝關節穩定性正常，踝關節活動范圍23～69度，平均51．2±14．7度，為正常值的84．1%，距下關節活動范圍10～41度，平均19．6±9．3度，為正常值的75．3%。AOFAS評分40～100分，平均89．6分，其中恢復差4例，恢復尚可6例，恢復良好21例，恢復佳45例，優良率86．8%。術后4例出現針道感染，拔除克氏針后逐漸痊愈。切口皮緣壞死未愈合1例，經清創換藥后痊愈，1例出現距下關節炎，因疼痛不能持續行走，行距下關節融合術后痊愈。

討 論

跟骨骨折是小兒骨折中最難處理的骨折之一，目前大多數研究將脛骨遠端骨骺是否閉合作為成人與小兒的區分標準［5］，兒童脛骨遠端骨骺閉合時間一般小于14～16歲，國內［6］也有報道認為＜8歲為小齡兒童，8～16歲為大齡兒童。本研究采用≤14歲兒童作為研究對象。

跟骨是人體內最大的一塊跗骨，其前半部分的背面為其關節面，后半部分的跟骨結節為跟腱附著點。跟骨的接力點為跟骨后關節面，位于下肢承重軸的外側，剪力向跟骨內側，當位于上方的距骨施力于骨體時，可將骨體推出跟骨外側壁，當負重解除時，距骨發生彈性回縮，骨折刺也隨之退回軟組織內［7］。故最常見的跟骨損傷機制為垂直負荷通過距骨傳遞軸向壓力，其次為跖面受到直接打擊［8］，本研究中39例為高處墜落傷，為垂直負荷，其次為車禍或摔傷等。小兒跟骨骨折常不伴有脊柱損傷，但伴四肢損傷較多見。

現國內研究克氏針固定治療小兒跟骨骨折的報道不多，本研究采用了長達7年多的時間進行研究，收集了76例跟骨骨折的患兒，這在國內較為少見。本研究對克氏針固定小兒跟骨手術方法進行了一定改良，使手術既可以治療常規小兒跟骨骨折，又可以治療本應開放手術治療的所有類型的移位小兒跟骨骨折，移位的小兒跟骨骨折雖不常見，但經過開放復位固定后的跟骨骨折距下關節的活動范圍明顯受限，本研究認為治療跟骨骨折的基礎為恢復正常的跟骨高度及長度、恢復后跟寬度，達到解剖復位，對于移位的跟骨骨折治療首先應對跟骨力線和長度的恢復，故手術中對于移位跟骨骨折的復位順序進行了一定的調整，術者先牽引克氏針矯正跟骨力線，恢復了跟骨長度，其次恢復跟骨高度及寬度，最后在復位關節面。本研究中有3例小兒伴有距下關節面骨折，對于移位患兒術后足踝關節穩定性正常，踝關節活動范圍23～69度，平均51．2±14．7度，為正常值的84．1%，距下關節活動范圍10～41度，平均19．6±9．3度，為正常值的75．3%，與國外報道一致［9，10］。本研究治療小兒患者優良率為86．8%，AOFAS平均89．6分，B?hler角術前2．5±16．1度，術后24．9±10．4度，與國內研究基本一致［2，3，7］。本研究對于患兒進行了至少24個月的隨訪，并未發現國內外文獻報道［7］的著硬地不適感及長期的穿鞋不適感甚至骨關節病，可能原因與術前應用CT及X線片多種方式進行測量，減少了誤差，避免反復復位造成骨折片游離，也可能由于復位時及時應用兒童跟骨骨折程度較輕及年齡偏小，跟骨形成的最終結果仍未出現等原因。

［1］ Young KW，Lee KT，Lee YK，et al．Calcaneal reconstruction for the late complication of calcaneus fracture［J］．Orthopedics，2011，34（6）：634-638．

［2］ 劉茂權，張 奎，汪靈遠，等．經皮撬撥復位克氏針內固定治療小兒跟骨骨折［J］．現代醫藥衛生，2012，28（23）：3573－3574．

［3］ Schepers T，Patka P．Calcaneal nonunion：three cases and a review of the literature［J］．Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2008，128（6）：735-738．

［4］ 楊 楠，趙 濱，王春祥，等．MSCT在小兒跟骨骨折中的應用［J］．中國醫學影像技術，2010，26（6）：1189－1190．

［5］ Bauer T，Deranlot J，Hardy P．Endoscopic treatment of calcaneo－fibular impingement［J］．Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2011，19（2）：131-136．

［6］ 季瀅瑤，黃忠勝，李科倫，等．大齡兒童跟骨關節內骨折治療方法的探討［J］．中華小兒外科雜志，2011，32（3）：210－213．

［7］ 張 存，張英民．兒童跟骨骨折治療進展［J］．國際骨科學雜志，2013，34（1）：43－44，48．

［8］ 劉 遜，任士海．手術治療兒童跟骨骨折［J］．安徽醫學，2010，31（6）：633－634．

［9］ Lee MS，Tallerico V．Distraction arthrodesis of the subtalar joint using allogeneic bone graft：a review of 15cases［J］．Journal of Foot and Ankle Surgery，2010，49（4）：369-374．

［10］ Pollard JD，Schuberth－Schepers T．The primary arthrodesis for severely comminuted intra－articular fractures of the calcaneus：a systematic review［J］．Foot and Ankle Surgery，2012，18（1）：84-88．