竇旁腦膜瘤90例手術治療及術后觀察處理體會

陜西省咸陽市第一人民醫院（咸陽712000） 梁 芳 戚曉秦 王宏利 趙虎威

竇旁腦膜瘤是顱內腦膜瘤好發部位之一，占腦膜瘤發病率的25%，女性稍多。其中一半以上位于上矢狀竇中1／3，因為位于功能區，與中央前后回的關系密切，容易出現神經功能障礙，加之引流靜脈的粗大，引流范圍大而且部位重要，往往導致全切腫瘤困難。我院于1998年1月至2012年8月收治竇旁腦膜瘤90例，對其進行了相應的外科治療及護理，收效較好，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院竇旁腦膜瘤患者90例，其中男37例，女53例；年齡27～66歲，平均44．3±7．8歲。矢狀竇前1／3腦膜瘤28例，矢狀竇中1／3腦膜瘤38例，矢狀竇后1／3腦膜瘤8例，橫竇腦膜瘤7例，乙狀竇旁腦膜瘤9例。臨床主要表現為頭痛63例，對側肢體力弱47例，肢體麻木16例，癲癇發作史17例。腫瘤直徑：3～4cm35例，4～5cm37例，5cm以上8例。其中18例跨竇生長，62例位于一側。90例患者進行了頭顱CT、MRI平掃及增強掃描。19例患者進行了DSA檢查，15例同時進行了同側腦膜中動脈的栓塞。術前上矢狀竇完全梗阻13例（二次手術4例），部分梗阻19例，橫竇堵塞3例，乙狀竇堵塞4例。

2 治療方法

2．1 手術方法：手術治療患者均采用氣管插管全麻。對63例矢狀竇中1／3腫瘤患者采用了仰臥位，患側肩下墊一小枕，頭轉向健側30度；27例采用健側臥位。仰臥位者手術切口采用跨中線鉤形切口，基底位于額部，皮瓣翻向額眶部；側臥位者采用過中線馬蹄形切口。如果上矢狀竇完全梗阻，手術中可以實施結扎或填塞；如果仍然部分通暢或完全通暢，則考慮修復重建上矢狀竇。

2．2 術后觀察與處理：①嚴密觀察生命體征，準確測量并記錄瞳孔、意識、肢體變化；嚴密觀察引流液的顏色、性質，觀察引流管是否通暢，有無脫出、折管；防止再次出血，無特殊情況下，術后3～5d復查CT。②觀察體溫變化，按醫囑應用抗菌藥物；并嚴密觀察用藥過程中有無頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀；保持術區敷料的清潔干燥，減少感染機會。③按時應用脫水藥物，嚴密控制輸液量及輸液速度，準確記錄24h出入量；保持大便通暢，術后給予清淡易消化的粗纖維飲食，以防止因腹內壓升高導致的顱內高壓。④注意觀察癲癇的先兆癥狀、持續時間，術后應按時服用抗癲癇藥物。癲癇發作時應采取安全保護措施，以防止窒息，咬傷舌頭等意外發生。⑤注意觀察肢體活動情況，以判斷是單癱、偏癱或截癱。強調早期實施康復訓練，通過主動與被動運動提高癱瘓肢體的運動能力與日常生活能力。

結 果

本組無死亡病例。90例患者中，腫瘤全切占78%，次全切占22%。5例進行了上矢狀竇的重建，其中，自體硬膜2例；顳肌筋膜2例；人工硬膜1例；矢狀竇結扎者8例（包括二次手術的4例）；橫竇乙狀竇結扎者各2例。不能全切的原因是同側的上吻合靜脈位于腫瘤的中心，切除后靜脈懸空于殘腔，匯入上矢狀竇處有小片狀的腫瘤殘留。術后力弱加重者15例，3例跨竇生長者有2例出現雙下肢肌力下降，1個月后逐漸恢復。7例以癲癇起病者2例手術后出現持續性癲癇，經靜脈持續靜點安定后得到控制，出院后長期服用抗癲癇藥，隨訪半年有1～2次大的發作。術后暫時性輕癱7例，出院時肌力4級者3例，1個月后完全恢復正常。麻木無改善11例，麻木加重3例，新出現肢體麻木3例。術后復查MRI及MRV提示腫瘤切除理想，上矢狀竇通暢。

討 論

竇旁腦膜瘤是顱內好發部位之一，尤其是上矢狀竇中1／3腦膜瘤，該區域有支配軀體運動中樞中央前回、感覺中樞中央后回。引流到矢狀竇多支粗大的TroLard靜脈，這些重要結構損傷，可引起嚴重神經功能障礙，手術難度較大。術中主要的目標是保護好皮質中樞、中央溝靜脈及瘤周粗大引流靜脈和矢狀竇等重要結構，爭取徹底切除腫瘤，包括：受侵襲的矢狀竇、硬膜及顱骨。通過本組手術和術后治療，我們體會：①手術中不要急于一次切到竇壁，過早切到竇壁導致大出血會影響腫瘤的切除程度，可先在竇壁上留一層厚約3～5mm的腫瘤。阻斷供血切除80%～90%的腫瘤，最后在顯微鏡下剝離腫瘤。②腫瘤侵犯外層可以將之剝離，僅留內層即可。③如果腫瘤在單一的點突入竇腔內，長度小于5mm，則可用膠原蛋白海綿貼敷于裂口處，表面涂覆以耳腦膠，再貼敷膠原蛋白海綿即可，與相關報道類似［1］。④腫瘤侵犯側壁全層則需要將側壁全部切除，如果術前DSA或MRV提示矢狀竇通暢，則需要修復外側壁，本組采用的修復材料有自體硬膜（2例）、顳肌筋膜（2例）或人工硬膜（1例）。術后神經功能障礙無進一步加重，效果理想。⑤竇腔完全閉塞，或跨過矢狀竇和大腦鐮，長入對側者，若術前DSA或MRV有充分的證據證明靜脈側支循環已建立，可以結扎上矢狀竇。如果腫瘤并未完全切除，則無冒風險結扎上矢狀竇的必要，特別是對側有粗大的上吻合靜脈匯入受累的上矢狀竇，而且矢狀竇仍有部分回流的情況下。⑥骨瓣及硬膜的處理：骨瓣都有不同程度的增生，可用小磨鉆或咬骨鉗切除增生的內板和板障，僅留外板。缺損的硬膜可用人工高分子硬膜替代、修復，以免復發。

腦膜瘤術后復發的主要原因是由于該區域有重要矢狀竇及功能區皮質和中央溝靜脈。若達到理論上根治性切除，是相當困難的［2］，特別是腫瘤侵入竇壁或竇腔內，以及包繞同側匯入上矢狀竇的靜脈時。另外因腦膜瘤有侵襲性及多中心性生長；間變性、不典型及惡性腦膜瘤手術切除后易復發。若手術有腫瘤殘留，或腫瘤細胞呈增生活躍，有惡變趨勢病例，術后輔以立體定向放療，可減少復發的幾率。另外，部分病例因為侵犯矢狀竇或包繞中央溝靜脈的匯入點，為了保留功能使局部有腫瘤殘留，等其復發后緩慢生長堵塞上矢狀竇，而新的側枝循環已完全建立，然后再次手術全切腫瘤及受累的矢狀竇。

竇旁腦膜瘤血供豐富，易出現壓迫癥狀致顱內壓迅速升高而發生腦疝和腫瘤出血，故明確診斷后手術切除是最有效的治療手段［3，4］。我們除了加強術前心理護理，做好充分術前準備，術后更要嚴密病情觀察，積極處理并發癥，確保手術效果。本組有2例術后出現癲癇發作，經處理后無意外發生。有4例術后出現暫時性偏癱加重，其中2例雙下肢癱（肌力Ⅱ～Ⅳ級），經積極治療后2例恢復正常，2例雙下肢癱肌力恢復Ⅳ級。本組90例患者未因護理措施不當而產生不良后果。

總之，對上矢狀竇腦膜瘤來說，術前準確判斷十分重要，DSA及MRV可以提供重要信息。手術中骨瓣要過中線，完全顯露腫瘤生長點的及其前后矢狀竇，如果竇壁或竇腔部分受累，同側前部或對側前中部有粗大的引流靜脈，側枝循環尚未完全建立，則應該進行上矢狀竇的重建修復，以最小程度減少神經功能障礙。如果側枝循環完全建立，則可全切腫瘤以及受累的上矢狀竇。同時加強術后護理觀察，針對易出現的并發癥及早采取相應的治療及護理措施以提高手術成功率，促進患者早日康復?；颊叱鲈汉笠⒁庑菹ⅲ苊鈩×疫\動，注意加強肢體功能鍛煉或語言功能訓練，同時向其介紹該類疾病成功治愈的例子，鼓勵惡性腦膜病患者堅持放射治療，定期復查，保持良好的心態，從而增強與疾病作斗爭的信心和毅力。此外，我們認為應加大宣傳醫學知識，讓廣大老百姓了解腦膜瘤的有關知識，做到早診斷、早治療，盡可能將致殘率降至最低，以提高患者術后的生存質量。

［1］ Lovick DS，Maxwell RE．Parasagittal and falcine meningioma surgery［M］．NewYork：Elservier Science，2002：733－744．

［2］ 孫才興，謝尚鬧，孟旭莉．巨大矢狀竇、鐮旁腦膜瘤的外科治療［J］．中國腫瘤，2005，14（4）：275－278．

［3］ 雷振海，黨連鐸，肖三潮，等．竇鐮旁腦膜瘤37例顯微手術治療體會［J］．陜西醫學雜志，2014，42（6）：673－674．

［4］ 孫 波，楊 華，劉展會，等．顯微手術治療矢竇旁腦膜瘤38例［J］．陜西醫學雜志，2010，38（10）：1401－1402．