三氧化二砷治療原發性肝癌伴肺轉移的觀察與護理

王慧，許蓮琴，趙漢美

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433)

原發性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高、手術切除率低及預后極差，大多數患者在確診時已達到中晚期。肝癌伴肺轉移是原發性肝癌最常見的肝外轉移之一，三氧化二砷注射液單藥靜脈注射治療晚期原發性肝癌伴肺轉移，療效確切，已得到國內外學者的廣泛認可，且具有顯著的鎮痛作用[1]。三氧化二砷的主要成分是砒霜，易產生白細胞下降、體液潴留等不良反應，嚴重影響患者的生存質量，也是導致其中斷治療的常見原因。我科2011年7月—2012年10月采用三氧化二砷治療原發性肝癌伴肺轉移患者26例。現將臨床觀察和護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象2011年7月—2012年11月在我科住院使用三氧化二砷治療的原發性肝癌伴肺轉移患者26例。經病理及臨床病史、影像學、生化和實驗室檢查明確診斷，無法進行外科手術切除伴有肺轉移的原發性晚期肝癌;預計生存時間3個月，心、腎功能基本正常;谷丙轉氨酶≤120 U/L，總膽紅素≤30μmol/L;無咳嗽、咳痰和無胃腸道反應，體溫＜37.5℃;白細胞在正常范圍內;均取得患者和家屬的同意并簽署知情同意書。其中男24例，女2例，年齡32～65歲，平均年齡(47.0±4.8)歲。

1.2 治療方法三氧化砷成人用量:7～8 mg/m2，用5%葡萄糖(或0.9%氯化鈉溶液)5 mL溶解后加入到5%葡萄糖(或0.9%氯化鈉溶液)500 mL，緩慢靜脈滴注3～4 h，滴速為2.5 mL/min，每日1次，連續使用14～21 d為1個療程，共6個療程。

2 結果

2.1 治療完成情況26例患者中，8例完成6個療程，6例完成5個療程，5例完成3個療程，6例完成2個療程，1例在第1個療程用藥后第10天因白細胞降低而中斷治療。

2.2 藥物的不良反應①胃腸道反應:26例患者均有胃腸道反應，1～2度，用藥后3～5 d出現，所有患者均有食欲下降，其中24例患者出現惡心，18例患者出現嘔吐。②體液潴留:24例在用藥第7天出現眼瞼水腫。③肝損傷:4例患者轉氨酶和黃疸較治療前升高，其中3例丙氨酸轉氨酶升高達140～148 U/L，1例總膽紅素達69μmol/L。④血液學改變:15例在用藥后第10天出現白細胞降低(1例＜3.0×109/L，中斷治療)，其中中性粒細胞減少6例。⑤出血:2例在用藥第7天出現結膜充血。⑥藥物所致發熱:18例在用藥后7～10 d內發熱。

3 護理

3.1 心理護理惡性腫瘤患者既受到疾病本身和治療過程的痛苦折磨、承受巨大的心理壓力，同時還由于應用三氧化二砷治療時間久、療程長，因專業知識限制導致的對此藥物的誤解等，很多患者及家屬都難以堅持，易產生焦慮及悲觀情緒，護理人員要加強與患者及家屬的溝通，建立良好的護患關系，告知藥物使用過程中的相關注意事項并列舉用藥后生活質量提高、生存期延長的病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高治療依從性。用藥過程中，告知患者及家屬醫護人員會密切觀察病情變化，隨時處理異常情況，保證治療安全。

3.2 用藥護理三氧化二砷屬毒性藥物，不宜與其他藥物配伍;應采用單獨輸液系統給藥，避免與其他藥液混合;觀察配好藥液為無色透明澄清液體。藥液外滲會引起局部皮膚的損傷，且可因藥量不足影響療效，故本藥首選深靜脈置管輸入，其次選擇外周靜脈留置針輸入。用藥時應固定好每個連接部位，用生理鹽水建立靜脈通路，以防止管道滑脫及藥液浪費。藥品現配現用，滴速為2.5 mL/min，輸完后應充分沖管，避免浪費。

3.3 三氧化二砷不良反應的護理

3.3.1 胃腸道反應治療劑量三氧化砷注射液的胃腸道反應多為輕度，這可能與日用量較低，經靜脈滴注后迅速與紅細胞內血紅蛋白結合，在血漿內分布較快并可直接從腎臟排出有關[2]。若出現較嚴重的消化道反應，應保持口腔清潔衛生，并及時給予藥物治療。26例患者在使用三氧化二砷過程中均出現不同程度的惡心與嘔吐。護理人員應在患者治療前遵醫囑給予甲氧氯普胺、奧美拉唑鈉和雷莫司瓊等靜脈推注，同時合理安排患者的就餐時間，囑其治療當日應提前進早餐，3～4 h后再進行治療，可有效緩解其胃腸道反應。告知患者治療期間宜少食多餐，予清淡可口、易消化食物，多食富含蛋白質、鐵和維生素的飲食。

3.3.2 體液潴留在應用三氧化二砷的過程中，體液潴留是最常見的不良反應之一，可出現胸、腹腔積液，甚至心包積液[3]。4例患者在治療的第7天出現不同程度的眼瞼水腫，應限制飲水量及鈉鹽的攝入，墊高枕頭，進食冬瓜等利尿的食物，每日觀察體重及尿量的變化，記錄出入水量，同時嚴格控制液體輸入量。

3.3.3 肝損傷三氧化二砷對肝功能有損害，4例患者發生轉氨酶升高，出現黃疸等不良反應。臨床應用過程中應密切觀察肝功能變化，每周測定肝功能指標，并水化和堿化尿液。囑患者以臥床休息為主，適當床邊活動，每日飲水量在2 500 mL以上，并多飲用富含維生素C的果汁，忌食煎炸、油膩等刺激性食物，密切觀察大小便的顏色及皮膚鞏膜的顏色，注意保護皮膚，防止因瘙癢而抓破皮膚。同時配合使用保肝、退黃、降酶藥物。

3.3.4 血液學改變患者常出現骨髓抑制，26例患者中出現白細胞下降15例(1例因白細胞數＜3.0×109/L中斷治療)，其中中性粒細胞下降6例。由于白細胞下降造成機體防御功能的極度低下，患者極易發生感染。因此，護理上應重點做好患者的保護性隔離措施。將患者安排在單人房間，室內定時進行空氣消毒。告知患者禁止一切室外活動，限制陪客的探視;加強皮膚、口腔、肛門的護理，每日用洗必泰溶液漱口，便后及時清洗肛周，及時沐浴更衣，保持皮膚的清潔，囑患者注意保暖，避免受涼引發感染[4]。中性粒細胞下降的患者，容易出現疲乏、無力等癥狀，應做好患者的飲食指導，進食高蛋白、高能量和補血食物，如蛋、瘦肉、紅豆等，以增加營養攝入，提高機體免疫力;同時囑患者盡量臥床休息，定期進行血常規的監測，如有異常應及時報告醫師，給予對癥處理。1例患者經用藥物及上述處理后，癥狀未緩解，予終止治療。

3.3.5 出血三氧化二砷治療后，患者多伴有黏膜刺激癥狀，可出現結膜充血，鼻及咽部明顯干燥且極易發生口腔潰瘍。可囑患者多飲水，應用紅霉素軟膏涂鼻腔，人工淚液(玻璃酸鈉等滴眼液)點眼等對癥處理;病房濕度保持在50%～60%，鼓勵患者進食食性偏涼的食物如銀耳、蓮子和金銀花茶等。2例患者在用藥后第7天出現結膜充血，予局部熱敷、人工淚液等對癥護理5 d后結膜充血消失。

3.3.6 藥物所致發熱18例患者在用藥7～10 d后發熱，患者及家屬因此產生焦慮情緒，甚至于在發熱3～4 d后要求停止治療，應及時做好心理疏導，告知患者發熱是化療藥物較常見的不良反應，一旦治療停止后體溫會恢復正常，不必為此而擔心恐懼。同時應注意體溫變化，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2 500 mL左右;進食高熱量的食物以保證機體的營養;保持床單位的清潔及干燥，防止受涼感冒。

3.4 健康教育告知患者和家屬三氧化二砷的不良反應一般具有自限性，是可逆的，隨著時間的推移趨于減少[5]。告知患者該藥能延長生存期，還能改善腫瘤相關癥狀和提高生活質量。出院后為治療間歇期，要注意休息，減少外出，防止感冒，避免交叉感染。定時復查血常規及生化檢查，對異常結果及時處理。加強營養，做好飲食指導，盡快增強機體抵抗力和免疫力。

4 小結

三氧化二砷是砒霜的主要成分，能阻止腫瘤細胞生長，誘導分化和促進凋亡[6]。臨床上主要用于治療急性粒細胞白血病，近年來應用于實體瘤的治療尤其是肝癌的實驗和臨床研究較深入[7-8]。三氧化二砷作為一種治療藥物，通常有較好的耐受性，能明顯抑制肝癌細胞的增殖，抑制肝癌細胞VEGF的表達，抗血管生成，抗腫瘤轉移，對治療原發勝肝癌有明顯的鎮痛作用，能在一定程度上延長中晚期肝癌患者的中位疾病進展時間(TTP)和中位生存時間(MST)[9]。但其不良反應較多，如不及時處理，直接影響到患者的治療，因此，護理人員應了解藥物的作用機制和注意事項，掌握使用方法，傾聽患者主訴，及時發現藥物的不良反應，做好相應的護理措施，以減輕患者的不適，提高患者治療的依從性，從而保證安全用藥和藥物的療效，以提高患者的生活質量。

[1]錢軍，秦叔逵，何澤明，等.三氧化二砷治療中晚期原發性肝癌的臨床研究[J].中華肝臟病雜志，2002，10(1):63.

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[3]屈鳳蓮，郝學志，秦叔逵，等.亞砷酸注射液治療原發性肝癌的Ⅱ期多中心臨床研究[J].中華腫瘤雜志，2011，33(9):697-701.

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[7]劉建偉，唐毅，沈雁，等.三氧化二砷和細胞分化劑誘導肝癌細胞凋亡的閾值[J].中華實驗外科雜志，2003，20(2):116-117.

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[9]高寧寧，周晉.三氧化二砷持續緩慢靜脈輸注法的療效分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(6):8-10.