軍團菌合并支原體衣原體感染致非典型肺炎1例

畢寶林，田昭濤，朱曉東，李鳳雛

患者，女，38歲。于入院前45 d因感全身不適、氣短乏力，繼而頭痛、發熱，伴有咳嗽、咳黃膿痰，偶帶有血絲，體溫最高達40.5℃，在當醫院先后給青霉素、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮鈉、奧硝唑抗感染治療2周后仍發熱，考慮為肺結核給異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療后，體溫下降，但仍低熱并感呼吸困難。為進一步診治來筆者所在醫院就診。查胸部CT示：右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影，左肺下葉實變，縱隔多處淋巴結腫大，雙側胸膜腔內可見液性密度，鄰近肺組織受壓不張。隨以重癥肺炎收入院。入院查血WBC 10.2×109／L，紅細胞沉降率22 mm/h，動 脈 血 氣 分 析 ：PaO259.1 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），PaCO230 mmHg，SaO293.5%，HCO320.2mmol/L，BE-2.3 mmol/L。給予左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同時予儲氧面罩高流量吸氧、補液、營養支持治療。第3天檢驗報告：腫瘤標志譜檢查陰性；結核菌感染T細胞檢測陰性；軍團菌抗體測定（免疫法）陽性；肺炎支原體血清學試驗1∶1280；肺炎衣原體IgM抗體1∶32，加服阿奇霉素，5 d后體溫降至正常，呼吸困難消失。確診為非典型肺炎。治療45 d復查CT示：原右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影消失，左肺下葉實變明顯吸收，縱隔內腫大淋巴結減少，雙側胸膜腔內液性密度，臨近肺組織受壓不張消失。

非典型肺炎（atypical pneumonias）是由Reimann在1938年首次提出，20世紀60年代中期，非典型肺炎主要是指肺炎支原體肺炎。隨著其他病原體的發現，尤其是衣原體的發現，人們對他又有了新的認識。目前認為“非典型肺炎”，是一個進展的概念，是指由各種病原體引起的、臨床表現與典型肺炎不同的肺炎。隨著病原體的變遷，目前已知，廣義非典型肺炎的病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團菌、立克次體以及各種病毒、真菌，但以前兩種病原體最為多見。而狹義的非典型肺炎概念中不包括病毒性肺炎和真菌性肺炎。非典型肺炎具有許多相同特點：①病原體不是普通細菌；②均通過呼吸道傳播，并可引起局部流行；③臨床癥狀、體征無特異性、X線胸片主要表現為間質性浸潤；④均對大環內酯類、喹諾酮類、四環素類抗生素敏感。這些病原體對B內酰胺類抗生素治療無效，因大多在細胞內寄生，無細胞壁，而對可滲入細胞內的廣譜抗生素治療有效，如大環內酯類、喹諾酮類、四環素類。大多數非典型肺炎的預后較好，但少數由于患者體質或伴發病的原因，病情嚴重甚至可造成病死。本文患者同時合并有肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌實為罕見。本文患者多個肺葉出現炎性浸潤影，動脈血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，符合重癥CAP的診斷標準。鑒于我國肺炎支原體對大環內酯類抗生素耐藥已十分嚴重，對重癥間質性肺炎，建議應用耐藥性較少的喹諾酮類，尤其是第四代的莫西莎星，若為合并感染可聯合新型大環內酯類抗生素，盡快逆轉病情的惡化，挽救患者的生命。