小腸移植圍術(shù)期的護(hù)理診斷

張曉寧，薛 鈺，周紅梅

小腸是人體內(nèi)最大的淋巴庫(kù)和細(xì)菌庫(kù)，其移植免疫反應(yīng)較其他臟器移植更為劇烈和復(fù)雜，因此小腸移植在大器官移植中是難度最大、發(fā)展最緩慢的器官移植之一［1］。早在1959年，Lillehei施行了首例犬自體全小腸移植，開(kāi)創(chuàng)了小腸移植的先河［2］。1964年Detterling首次將同種異體小腸移植應(yīng)用于臨床，但因免疫排斥等問(wèn)題而失敗［3］。隨著免疫抑制劑環(huán)孢素的臨床應(yīng)用，終于有了成功的小腸移植的臨床病例：1988 年德國(guó) Deltz 等進(jìn)行了首例人體單獨(dú)小腸移植［4，5］；1988年加拿大Grant等首次實(shí)施肝小腸聯(lián)合移植［6］；1989年美國(guó)Starzl等首次完成人體腹腔多器官簇移植［7］；我國(guó)首例同種異體全小腸原位移植也于1994年由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院成功施行［8］。據(jù)國(guó)際小腸移植登記中心1995年—2007年統(tǒng)計(jì)結(jié)果，開(kāi)展小腸移植的中心已由9個(gè)國(guó)家的24個(gè)移植中心增至21個(gè)國(guó)家的70個(gè)移植中心，移植例數(shù)也從124例增加到1609例［9］。隨著小腸移植已越來(lái)越多應(yīng)用于不可逆性小腸衰竭和短腸綜合征的治療［10，11］，護(hù)理工作也面臨著新問(wèn)題。縱觀小腸移植術(shù)護(hù)理的實(shí)施情況，沒(méi)有較為完整、系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃。為此，筆者在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)小腸移植患者經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，運(yùn)用整體護(hù)理的理念，總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理診斷與相應(yīng)措施，以便臨床護(hù)士能夠在較短的時(shí)間內(nèi)迅速明確患者的護(hù)理診斷，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

1 術(shù)前護(hù)理

由于接受小腸移植的患者以各種病因造成的短腸綜合征為主，因此根據(jù)患者的特點(diǎn)提供術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，同時(shí)由于小腸移植術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，患者心理負(fù)擔(dān)重。

1．1 知識(shí)缺乏 與對(duì)小腸移植手術(shù)不了解有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①評(píng)估患者及其家屬知識(shí)缺乏的范圍，接受知識(shí)的能力，從而制定教育計(jì)劃；②介紹手術(shù)程序及參與手術(shù)人員情況，根據(jù)其理解能力提供閱讀材料；③鼓勵(lì)患者及其家屬提出疑問(wèn)，并給予解釋說(shuō)明。

1．2 焦慮 與對(duì)手術(shù)及治療效果、手術(shù)間環(huán)境、自我形象改變、術(shù)中疼痛的擔(dān)心有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①評(píng)估患者及其家屬的焦慮程度；②鼓勵(lì)患者說(shuō)出恐懼焦慮的心理感受；③采用交談、音樂(lè)等放松療法。

1．3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需求量與術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、疾病因素影響、不適應(yīng)醫(yī)院飲食有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔，補(bǔ)充足夠的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素，全面糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況［12］；②保護(hù)和改善肝功能；③糾正貧血和低蛋白血癥，改善凝血功能；④監(jiān)測(cè)出入量，糾正水電解失衡，控制腹水；⑤遵醫(yī)囑檢測(cè)患者體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度、上臂臂圍等臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)［13］。

1．4 有感染的危險(xiǎn) 與免疫抑制治療、皮膚破損、使用靜脈留置輸液器以及多種侵入性操作有關(guān)［14］，可采取護(hù)理措施：①解釋免疫抑制藥物治療的重要性，說(shuō)明移植排斥反應(yīng)或感染癥狀的癥狀體征；②指導(dǎo)探訪人員探訪前后正確洗手；③通過(guò)皮膚狀況、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈留置輸液器、侵入性操作、免疫抑制藥物的不良反應(yīng)等；④評(píng)估患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率；⑤術(shù)前受體選擇性腸道去污。

1．5 軀體活動(dòng)障礙 可采取護(hù)理措施：①耐心講解活動(dòng)的重要性；②指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，增強(qiáng)肌肉力量。

1．6 睡眠紊亂 與不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、焦慮有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①評(píng)估睡眠情況；②保持病房安靜，溫濕度適宜；③保持病房空氣流通；④必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥如感染和急性超排斥反應(yīng)，故此期工作重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，正確給藥，妥善保存移植物。

2．1 焦慮 與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、身體暴露有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①術(shù)前訪視向患者解釋手術(shù)程序；②患者接入手術(shù)間前調(diào)試好儀器設(shè)備，減少噪音；③減少患者身體的暴露；④稱呼患者名字，護(hù)士語(yǔ)言清晰、易懂；⑤在麻醉誘導(dǎo)前守護(hù)在患者近處；⑥通過(guò)觸摸或眼神等鼓勵(lì)患者。

2．2 有圍術(shù)期體位性損傷的危險(xiǎn) 與體位不當(dāng)有關(guān)，可采取護(hù)理措施：①電熱毯上鋪墊凝膠墊；②骶尾部、腘窩部等墊軟墊；③確保關(guān)節(jié)處于功能位；④用約束帶妥善固定患者。

2．3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①給藥部位鋪墊毛巾吸附藥液，待給藥完畢撤除毛巾；②正確粘貼一次性電極板，患者身體未接觸金屬。

2．4 有體溫失調(diào)的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①減少患者身體的暴露；②調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在25℃左右，濕度保持在50%；③手術(shù)床上鋪電熱毯；④必要時(shí)使用局部供暖設(shè)備；⑤使用溫生理鹽水腹腔沖洗復(fù)溫。

2．5 有體液失衡的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①術(shù)前備血；②術(shù)中估算失血量，及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師并詳細(xì)記錄。

2．6 有感染的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①加強(qiáng)護(hù)理配合以縮短術(shù)中供體小腸缺血時(shí)間；②嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3 術(shù)后護(hù)理

排斥、感染、腸功能恢復(fù)情況如何是影響小腸移植發(fā)展的主要因素［15，16］，因此術(shù)后重點(diǎn)給予患者抗感染、抗免疫排斥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療與護(hù)理措施［17］。只有及早預(yù)防及治療，患者才能獲得長(zhǎng)期生存。

3．1 氣體交換受損 可采取護(hù)理措施：①測(cè)量生命體征1次 ／1～2 h；②評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、頻率；③抬高床頭 30°，協(xié)助患者翻身、咳嗽，深呼吸時(shí)保護(hù)手術(shù)切口，對(duì)未清醒者翻身1次／2 h；④協(xié)助患者進(jìn)行呼吸治療，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓宄龤夤懿骞軆?nèi)分泌物；⑤使患者舒適。

3．2 有感染的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①術(shù)后2個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格隔離患者，執(zhí)行保護(hù)性隔離措施；②加強(qiáng)病室的消毒隔離，保證空氣及物品的潔凈程度；患者每日進(jìn)行藥浴；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室必須穿無(wú)菌衣褲及鞋套，治療前后洗手［18］；③做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)對(duì)手術(shù)切口、呼吸道、尿道、消化道以及各類管道進(jìn)行沖洗、消毒，做好腸造口周圍皮膚的護(hù)理；④腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，腔靜脈置管處每天更換敷料并消毒周圍皮膚［19］，及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)腸黏膜有特殊營(yíng)養(yǎng)作用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；⑤定期遵醫(yī)囑給予腸道抗感染藥物；⑥盡早拔除尿管，預(yù)防泌尿系統(tǒng)上行感染；⑦盡早拔除腹腔引流管，保持腹腔密閉性。

3．3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需求量，可采取護(hù)理措施：①術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按全腸外營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程給予；②術(shù)后48 h，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)；③術(shù)后3 d開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后11 d進(jìn)行要素飲食；④遵醫(yī)囑給予谷氨酰胺、生長(zhǎng)抑素及復(fù)查D－木糖吸收試驗(yàn)［20］。

3．4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 可采取護(hù)理措施：①評(píng)估造口周圍皮膚狀況；②評(píng)估手術(shù)切口愈合狀況；③使用生理鹽水清潔切口；④必要時(shí)檢查白細(xì)胞和切口細(xì)菌培養(yǎng)；⑤助患者早期下床活動(dòng)。

3．5 并發(fā)癥 排斥反應(yīng)及移植物抗宿主反應(yīng)，可采取護(hù)理措施：①評(píng)估患者有無(wú)排斥反應(yīng)的癥狀體征，如有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，腸造口黏膜顏色及引流物性狀，有無(wú)充血水腫，及移植腸蠕動(dòng)情況；②嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。出血，可采取護(hù)理措施：①懷疑出血時(shí)，評(píng)估鼻抽吸液；②必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（如凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、大便潛血試驗(yàn)）；③保證備血充分。

［1］ 黎介壽．小腸移植的現(xiàn)狀［J］．中華移植雜志（電子版），2009，3（3）：129－130．

［2］ van Dijk G，Hilhorst M，Rings E．Liver，pancreas and small bowel transplantation： Current ethical issues［J］．Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（2）：281－292．

［3］ Nickkholgh A，Contin P，Abu－Elmagd K，et al．Intestinal transplantation： review of operative techniques［J］．Clin Transplant，2013，27（Suppl 25）：56－65．

［4］ Godfrey EM，Upponi SS，See TC，et al．Successful clinical small bowel transplantation：report of a case［J］．Clin Radiol，2013，68（10）：983－991．

［5］ Di Baise JK．Short bowel syndrome and small bowel transplantation［J］．Curr Opin Gastroenterol，2014，30（2）：128－133．

［6］ Hilmi IA，Planinsic RM，Nicolau－Raducu R，et al．Isolated small bowel transplantation outcomes and the impact of immunosuppressants： Experience of a single transplant center［J］．World J Transplant，2013，3（4）：127－133．

［7］ Jacewicz M，Marino CR．Neurologic complications of pancreas and small bowel transplantation［J］．Handb Clin Neurol，2014，121（12）：1277－1293．

［8］譚 宏，張曉琳．1例小腸移植患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（34）：4221－4222．

［9］ 黎介壽．小腸移植的現(xiàn)狀［J］．中華移植雜志，2009，3（3）：129－130．

［10］ Fishbein TM．The current state of intestinal transplantation［J］．Transplantation，2004，78（2）：l75－178．

［11］呂德珍，苗素琴，趙 玉．同種異體小腸移植手術(shù)1例護(hù)理配合［J］．上海護(hù)理，2014，14（1）：87－88．

［12］李幼生．肝腸聯(lián)合移植的現(xiàn)狀與爭(zhēng)議［J］．中華器官移植雜志，2013，34（6）：382－384．

［13］淮明生，沈中陽(yáng)．臨床小腸移植的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展［J］．國(guó)際移植與血液凈化雜志 2012，10（1）：17－21．

［14］ Judith Brumm，Barbara J Crim，Corinne Scott．Small bowel transplantation［J］．AORN，1995，61（6）：993－1014．

［15］劉 婧．同種異體小腸移植術(shù)一例圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：542－543．

［16］ Middleton SJ，Jamieson NV．The current status of small bowel transplantation in the UK［J］．Gut，2005，54（16）：1650－1657．

［17］魏 來(lái)，陳知水，楊傳永，等．肝小腸聯(lián)合移植的術(shù)式探討及術(shù)后處理一例［J］．中華器官移植雜志，2012，33 （9）：539－543．

［18］鄭偉豐，劉衛(wèi)紅．1例同種異體小腸移植術(shù)患者的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（30）：74－75．

［19］楊秀芳，彭南海，徐丹丹，等．5例同種異體小腸移植術(shù)后移植腸造口的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：296－298．

［20］李 妮，張 敏，靳 雁，等．1例非親緣性夫妻間活體部分小腸移植術(shù)后的護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（2）：219－220．