中節指動脈終末背側支筋膜蒂皮瓣修復同指末節皮膚缺損的效果

薛俊紅,范華波,陳惠敏,張艷敏,李 強,張永濤

(1.河北省邯鄲市中心醫院 手外科,河北 邯鄲,056001;2.邯鄲鋼鐵有限責任公司職工醫院 骨科,河北 邯鄲,056001)

手是人類重要的勞動和感覺器官，兼有美學功能，指端感覺靈敏。指端(腹)缺損在手外傷中占有較大比例[1],處理不當不僅會影響手的功能和美觀，也給患者的生活造成心理壓力。作者對2006年1月—2012年12月收治的64例(其中小兒18例)末節皮膚缺損的患者應用重建感覺的中節指動脈終末背側支筋膜蒂皮瓣進行修復，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例71指，其中18例為小兒手指末節皮膚缺損，其中男38例，女26例，年齡2～65歲；切割傷11例，擠壓傷31例，壓砸傷22例；示指27指，中指24指，環指12指，小指8指；受傷至手術時間1 h～7 d,手術時間55～80 min；指端缺損21指，指腹缺損26指，末節指背側缺損24指；皮膚缺損面積0.5 cm×1.0 cm～1.6 cm×1.8 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計: 選離創面較近一側的遠指間關節側方處為旋轉點，即遠指間關節掌側橫紋與側中線的交點，也就是指動脈終末背側支的起點。皮瓣軸線為旋轉點向近端引出與同側指側方中線成30°～40°角的直線。旋轉點到皮瓣蒂的長度大于旋轉點與創面近端的長度。皮瓣遠側多在中節中段，近端可達近指間關節背側紋的近端，兩側不超過側中線。形態設計成遠端為尾的水滴形，皮瓣比創面長寬大3～5 mm。

1.2.2 皮瓣切取:全麻或指根神經阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。沿設計線切開皮瓣，于旋轉點對側近指間關節背側解剖出長5～10 mm的指固有神經背側支，切開皮瓣于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，注意保護腱周膜完整，接近蒂部時緊貼骨膜表面分離，可看到指動脈終末背側支，因血管細小，不必強行顯露，可形成保留5 mm寬的血管筋膜蒂。切開旋轉點至創面的皮膚并做皮下潛行分離以容納蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修復創面。顯微鏡下將皮瓣神經與一側指固有神經或分支吻合。水滴形尾部的皮膚行真皮下銳性分離，扭轉覆蓋皮瓣蒂部。供區取前臂內側或腹部全厚皮植皮。

2 結 果

皮瓣全部成活者58例，皮瓣遠端邊緣部分壞死6例，出現靜脈危象12例。33例成年患者獲1～3年隨訪顯示皮瓣外形基本飽滿，色澤接近正常，深感覺均恢復，兩點辨別覺5.7～8.1 mm,平均7.6 mm。輕度不耐寒者11例，需要Ⅱ期整形者9例。手指無活動障礙，供區無明顯瘢痕，植皮全部成活。

3 討 論

3.1 指端(腹)缺損修復的特殊性

指端(腹)除具有抓捏、持物的基本功能，還具有極強的交際和美學功能。修復效果常要求達到功能和美觀的完美結合，因此指端(腹)感覺的修復和外觀同樣重要[2]。手部皮瓣的修復重點移向修復神經的近位或局部帶蒂皮瓣修復。各種形式的手指推進皮瓣簡單有效，近期隨訪效果良好[3-4]。同指修復神經的帶蒂筋膜皮瓣因指背側神經感覺不如指掌側，僅能恢復部分感覺功能，指端的精細觸覺不能恢復[5-6]。小兒因不宜配合治療及自身成長的特殊性，更應遵照“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則進行修復，強調手法的可操作性和實用性，盡量避免非醫源性的意外發生。

3.2 指端(腹)缺損的修復方法

指端(腹)缺損多采用殘端縫合、胸部、腹部遠位帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣、局部v-y推進皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等修復。傳統帶蒂皮瓣需要將患肢固定在分功能位置3～4周，小兒常常難以堅持，常因為疼痛、哭鬧、掙脫不能配合治療，甚至有將皮瓣撕脫的病例發生。局部推進皮瓣修復面積小，且指腹側軟組織少的不能用。趾部游離皮瓣移植小兒血管細小，風險大。重建感覺的同指逆行筋膜皮瓣可恢復指端的保護性感覺，但很多皮瓣經過淤血腫脹—張力性水泡—拆除部分縫線—干燥結痂—脫表皮成活的過程[7]，影響皮瓣成活質量。各種形式的手指推進皮瓣修復較小面積的缺損簡單有效，但并不是適用于指背側皮膚缺損病例。同指修復神經的指動脈終末背側支筋膜蒂皮瓣報道較多，但應用于小兒少見。作者應用重建感覺的中節指動脈終末背側支筋膜蒂皮瓣修復指端(腹)缺損，結果顯示皮瓣效果好，兩點辨別覺5.7～8.1 mm，平均7.6 mm。

3.3 皮瓣的優缺點

優點: ① 切取簡單方便、供受區在同一術區、供區損傷小、一次性完成手術、不需強迫位固定; ② 修復效果好，皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復，兩點辨別覺恢復滿意，手指無活動障礙，供區無明顯瘢痕。適用于各個年齡組的人群，尤其是適合老年和小兒指端(腹)缺損的修復。缺點：供區皮瓣較小，需植皮。

3.4 手術注意事項

在終末背側分支無損傷的情況下，盡量在指端缺損多的一側設計皮瓣，旋轉距離短、方便。分離皮瓣時注意保留皮瓣近端5～10 mm長的指固有神經背側支，神經的修復需要在顯微鏡下吻合。蒂部注意保護動脈指背側支，但不必刻意分離，保留筋膜蒂寬3～5 mm。

[1]王澍寰.手外科學[M].北京: 人民衛生出版社,2002:115.

[2]湯傳海,付彥春,蔡萍,等.改良指動脈順行島狀皮瓣修復同指指腹創面[J].中國醫藥導報,2010,7(25): 108.

[3]陸永江,孫海軍,趙胡瑞.不同皮瓣修復同指指端軟組織缺損療效觀察[J].中華手外科雜志,2012,28(1): 62.

[4]周飛亞,高偉陽,吳劍彬,等.雙皮下蒂V-Y推進皮瓣修復指端缺損及療效觀察[J].中華手外科雜志,2010,26(3): 162.

[5]劉勇,高浩,趙春成.逆行指動脈終末支皮瓣修復指缺損[J].第四軍醫大學學報,2009,17(19): 1121.

[6]盧忠存,余金良,彭偉華,等.重建感覺的指動脈終末背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損的近期療效[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(25): 1033.

[7]張乃臣,顧加祥,劉宏君,等.逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端軟組織缺損[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(7): 54.