手術治療高血壓腦出血31例

劉佳騏,徐 勇,林愛明,劉進來

(江蘇省揚中市人民醫院 腦外科,江蘇 揚中,212200)

高血壓腦出血(HICH)是高血壓病最嚴重的并發癥，大量(大于50 mL)基底節區腦出血導致患者病情危重，預后差，有極高的致殘率和病死率，是治療的重點和難點[1]。有作者[2]建議將腦出血分為兩類：原發性腦出血，即高血壓腦出血和腦淀粉樣血管變性腦出血；繼發性腦出血，即動脈瘤、AVM、煙霧病、腫瘤、凝血功能障礙等引發的腦出血。這種分類方法，將腦出血從病因上加以區分，比較科學，且對不同原因導致的腦出血的治療方法選擇上也有指導意義。高血壓腦出血傳統的治療觀念是采取內科療法，但療效不滿意，高血壓腦出血到底采用哪種治療方法是有爭議的[3]。近年來，隨著科學的發展、神經外科手術方法的進步，外科治療腦出血的優勢已得到證實[4],有手術指征的高血壓腦出血，盡可能手術治療。不過在原發性腦出血手術時機的選擇上，許多學者就是否積極實施超早期手術這一爭論已久的問題，仍然沒有達成共識，學界也還沒有制定一個統一的標準。作者近些年對該問題進行了認真的臨床觀察和研究，現報告如下。

1 資料與方法

選取本科2008年1月—2013年12月收治原發性(高血壓)腦出血手術患者31例，其中男17例，女14例，年齡45～78歲，平均年齡61.6歲；其中27例有高血壓病史6～40年，并通過CT(病情允許情況下CTA檢查)等排除動脈瘤、腦動靜脈畸形等繼發性出血原因；合并糖尿病5例，慢阻肺3例，消化道腫瘤術后1例。入院時GCS評分13～14分7例，9～12分12例，6～8分10例，4分2例。一側肢體癱瘓21例，運動性失語9例，一側瞳孔散大7例，去大腦強直1例。發病時間在1～4 h者22例,4～7 h者6例，超過7 h者3例。術前均行CT檢查，內囊殼核出血15例，丘腦出血并破入腦室系統8例，小腦出血5例，腦室系統出血3例。出血量30～40 mL者10例，40～50 mL者14例，大于50 mL者7例。

27例患者血腫較大，占位效應明顯，均采用骨瓣開顱清除血腫手術治療；另有4例因丘腦出血破入腦室系統，或原發性腦室內出血、腦室系統鑄型，單純行雙側側腦室穿刺外引流術，并經雙側引流管向腦室內注入尿激酶，溶解清除血腫，具體方法是：手術后6～48 h，每次經雙側引流管分別注入生理鹽水5 mL+尿激酶1～2萬單位，夾管40～60 min放開引流，1次/6 h；手術48 h后，根據CT復查情況，每隔8～12 h注入1次，一般5～7 d腦室內積血基本得以引流清除，即可拔除引流管，以降低顱內感染概率，繼以腰椎穿刺置管持續引流數日，待引流液明顯變清為止。

2 結 果

術后生存28例，3例死亡(死亡患者合并有慢阻肺、糖尿病等基礎病，最終死于嚴重的肺感染、多器官系統功能障礙等)。21例治療效果較滿意，其中12例恢復較好(GOS評分良好)，生活自理，甚至能夠勝任一般性工作，沒有出現嚴重的后遺癥；9例遺留肢體活動不靈等不同程度神經功能障礙；7例重殘(植物生存、嚴重的癱瘓、失語、其他神經功能障礙等)。另術后再出血有2例(其中發病時間在1～4 h、超過7 h手術者各1例)。通過隨訪，恢復良好率為38.7%，再出血率為6.45%。

3 討 論

國內趙性泉等[5]及孟祥武等[6]研究指出，腦出血后腦組織的損害程度隨時間變化逐漸加重。許多專家學者[7]認為，高血壓腦出血超早期手術可以明顯提高其治愈率。資料[8]顯示，當患者符合手術條件時，應該對其實施早期手術或超早期手術，減輕血腫對腦組織的壓迫，緩解和預防腦出血后發生的一系列惡性病變，提高患者生存質量。有研究[9]表明，腦出血后血腫周圍腦組織的繼發性損傷程度與時間呈線性趨勢，腦出血后6 h可能是治療出血性腦損傷的關鍵時期。Kaneko等報道，超早期手術不論從死亡率及預后恢復方面，均優于以往報道，提倡盡早手術、盡快打破惡性循環、減少死亡率、提高患者生活質量。目前國內外多數學者普遍認為原發性(高血壓)腦出血需要手術者，盡量在發病后6～7 h內行超早期手術，原因如下: ① 實驗證明62%的腦出血患者出血后2 h不再繼續出血(血壓需要控制良好); ② 腦出血血腫形成后，使血腫周圍腦組織急性受壓、移位或崩解，并造成血液循環障礙和細胞代謝障礙，血腫周圍腦組織由近到遠出現變性壞死、水腫等病理變化，加劇腦損害，這些變化在腦出血發病6～7 h后逐漸明顯，此后腦的損耗為不可逆性的; ③ 臨床經驗顯示，發病6～7 h內，腦水腫尚不明顯，有利于手術操作。當然了，要談如何把握好腦出血的手術時機，必須要對腦出血手術指征有非常明確的認識。除了出血部位、血腫量等因素外，還應該把患者意識作為手術與否的重要考量因素，而且術前意識狀況被認為是最重要的手術依據，原發性腦出血后意識狀況分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級適宜手術[10]。當然，實際中不應該生搬硬套類似的手術標準，在臨床工作中需要根據患者特殊病情甚至不同的社會因素，有針對性地制定具有個體化的治療方案。有的患者即使屬于腦出血Ⅰ級，但如果血腫較大、位置表淺或經過復查發現血腫明顯增大，還是要積極手術治療的，而且手術效果一般也比較理想；否則隨著血腫增加、水腫逐漸明顯，可能會誘發腦疝而危及生命。另外,Ji等[11]經過研究證實，原發性腦出血血腫擴大高峰多在發病6 h以內,24 h后很少出血。所以，對于首次CT發現血腫不大的患者，發病后數小時內需要嚴密觀察患者病情變化，并根據病情定時復查CT，動態觀察血腫變化，一旦發現患者意識障礙加深、血腫持續明顯增大，需要當機立斷，盡早開顱清除血腫。

另外，在臨床工作中，還需要根據病情及個體差異，靈活掌握手術指征，當遇到特殊情況，需要綜合分析和考量。比如腦干出血，由于腦干的神經解剖及功能的特殊性，以及傳統的保守治療方法，使腦干出血的致殘率、病死率居高不下。但腦干出血后血腫或腦干水腫可直接壓迫腦干而導致病情惡化。以往認為腦干系手術禁區，在作者剛剛從事神經外科專科工作的最初的那幾年，還經常被灌輸這樣的觀念，即腦干出血是不能手術的。研究資料已經顯示，腦干出血大血腫組手術治療的遠期預后明顯好于保守治療組(P<0.05)。所以，如果條件許可，即使是腦干出血，有手術指征者，也應該積極地手術治療。

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