肺動脈漂浮導管在肺動脈高壓患者應用的護理

朱金星, 齊 栩, 劉扣英

(南京醫科大學第一附屬醫院 呼吸科, 江蘇 南京, 210029)

肺動脈漂浮導管(PAC)由Swan H J和Ganz W于1970年首先在床邊放置，用于危重患者的監測，又被稱為swan-ganz導管[1]。此后PAC被廣泛應用于ICU患者的監測，在20世紀80年代，20%～40%的重癥患者入院后放置PAC[2]。20世紀90年代后期，PAC的使用率有所下降。有研究顯示PAC組與對照組相比，患者的存活率和住院時間均沒有差異，危重患者沒有從PAC中獲益[3-5]。PAC在心臟手術后的使用，歐洲降至20%以下，日本不到10%，但是在北美及澳大利亞，PAC仍然在廣泛使用[6]。盡管PAC技術在血流動力學監測方面的應用有被其他檢測手段取代的趨勢，但是其對肺動脈高壓和急性右心室衰竭患者的診斷及手術監測方面的作用仍然無可替代[7]。尤其在超聲心動圖無法明確診斷肺動脈高壓時，PAC更顯示了其優勢[8]。本科從2010年起，在超聲心動圖檢查懷疑肺動脈高壓的患者中開展漂浮導管技術以明確診斷，積累了豐富的經驗，現將總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2013年12月在本院住院行PAC的肺動脈高壓患者共12例，男2例，女10例；年齡6～64歲，平均(38.2±17.9)歲。12例患者中特發性肺動脈高壓6例，結締組織疾病相關肺動脈高壓3例，先天性心臟病相關肺動脈高壓2例，間質性肺病致肺動脈高壓1例。所有患者經心臟超聲檢測肺動脈壓41～130 mmHg, 平均肺動脈壓(83.8±30.6) mmHg, 進一步行PAC以明確診斷。

1.2 方法

選擇Edwards 131四腔漂浮導管，所有患者均選擇右側頸內靜脈徑路。患者取平臥位，消毒鋪巾，漂浮導管內腔用肝素生理鹽水沖洗，1%利多卡因局麻，用穿刺針穿刺頸內靜脈，見回血后從穿刺針進入導引鋼絲，拔出穿刺針，皮膚擴張器擴皮，沿導引鋼絲置入Edwards 8F鞘管，拔出導引鋼絲，經鞘管放入Edwards 131四腔漂浮導管，導管進入20 cm左右，即可向球囊充氣，任其漂流，依次經右頸內靜脈-上腔靜脈-右心房-右心室-主肺動脈-右肺下葉動脈，依次記錄各部位壓力。檢查結束后拔出導管，穿刺點壓迫止血，進行心電監護。

2 結 果

12例患者均順利完成肺動脈漂浮導管檢查。其中4例患者行PAC術后排除肺動脈高壓, 8例患者確診肺動脈高壓。所有患者在測量肺動脈壓力后均拔出PAC，未予留置。12例患者均未出現嚴重并發癥。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 患者準備：向患者解釋行漂浮導管檢查的必要性，介紹治療經過，消除患者的恐懼心理。完善相關術前檢查，如超聲心動圖、血氣分析等檢查。術前連接心電監護儀。

3.1.2 器械及物品準備：備好漂浮導管、導管鞘、壓力連接管、導絲、換能器、無菌器械及鋪巾、氧氣、吸引器、計時器、溫度計、無菌棉球及手套等。準備監護儀及血流動力學測壓儀各1套，冰塊及測溫器等。調試心輸出量檢測麻醉儀和監護儀，連接換能器時高度置于患者心臟水平并調零。

3.1.3 藥品準備：準備肝素鹽水、1%利多卡因、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品等。尤要強調的是做好緊急氣管插管等搶救的準備。

3.2 術中配合及護理

再次核查器械及藥物準備的情況。在心電監護儀及血流動力學監測儀連接到漂浮導管之前確認是否正常工作，尤要注意放置好傳感器，在波形穩定時記錄各項指標。輸入患者的一般資料，術者在操作時，護士應密切觀察患者的心電情況及有無不適反應，如果出現異常及時匯報醫生。連接好測壓裝置和沖洗裝置，接好除顫監護儀，以便及時發現心律失常，并做好除顫準備。根據漂浮導管的走行途徑，連續監測壓力波形和壓力值，并及時做好記錄工作。當導管進入約20 cm時，尾端連接測壓器測壓時應進行調零。間斷泵入肝素防止導管堵塞，當導管插入40 cm左右，大約漂入肺動脈時，可以觀察到收縮壓變化不大，而舒張壓顯著升高，呈動脈波形，且有重搏切跡，此即肺動脈壓波形，護士將測壓管和導管末端的黃管連接，測量肺動脈壓。導管嵌入肺動脈分支時，向球囊內緩慢注入1 mL氣體，可測量肺動脈楔壓，肺嵌壓測定后應及時去除球囊氣體，避免肺小動脈損傷及肺栓塞等并發癥。拔管后局部壓迫止血30 min。

3.3 術后護理

觀察穿刺點處有無滲血及滲液，局部換藥。繼續心電監測，觀察有無相關并發癥如心律失常、肺動脈破裂、肺栓塞等。

4 護理要點

4.1 肺動脈漂浮導管的護理要點

嚴格執行無菌操作：導管的末端用無菌治療巾保護并且每天更換。禁止將肺動脈端與右心房端相連通，避免造成血液從壓力高的肺動脈流向右心房，引起導管堵塞。保持各接頭和沖洗裝置密閉良好。如為留置的PAC，禁止在肺動脈的管腔內輸液，以免發生肺水腫[9]；保持管道通暢，以0.2%肝素液3～5 mL/h沖洗，防止凝血；如需留置導管時，固定導管，防止移位或脫落；注意觀察各種壓力變化；測量PCWP時，充氣量不超過1.5 mL，應緩慢充氣，防止氣囊破裂；拔管時應在心電監測下進行。導管可保留48～72 h，特殊情況下可延長至7 d[10]。

4.2 并發癥的護理要點

4.2.1 穿刺部位血腫：為最常見的并發癥，大型多中心隨機對照研究PAC-Man顯示穿刺部位血腫的發生率為4%[5]。拔管后局部用膠布加壓包扎，拔管24 h內應注意局部有無滲血。

4.2.2 心律失常：心律失常較易發生在導管通過右室流出道或肺動脈瓣時。PAC-Man研究提示漂浮導管發現心律失常的發生率為3%，主要為室性心律失常[5]。國內學者朱啟剛等報道心律失常的發生率為2.4%[11]。導管置管過程中及置管后應密切觀察心電圖波形的變化，床旁準備除顫器，發現心電圖異常及時匯報醫生處理。

4.2.3 氣囊破裂：置管前檢查氣囊的完整性，充氣時應緩慢，避免頻繁充氣測量，測量后及時放氣，充氣時間不宜過長，應小于15 s。向氣囊內注氣阻力感消失，放松時注射器內芯也不彈回，提示氣囊破裂。如發現充氣時不會自動回氣或有血液，應懷疑氣囊破裂，需即刻停止充氣，匯報醫生拔管。

4.2.4 肺動脈栓塞或破裂出血：為嚴重并發癥，較為罕見。ESCAPE研究納入了433例行PAC的患者，其中發生肺動脈栓塞或出血并發癥的為2例[12]。此并發癥主要是由于氣囊充氣過快或長期壓迫肺動脈分支，臨床主要表現為突發呼吸困難、咳嗽、咯血，嚴重時出現休克，因此氣囊充氣過程應嚴密監測導管側端孔壓力，保證導管在肺動脈內。在導管置管過程中，床旁應準備急救用品，嚴密觀察患者生命體征[13]。

4.2.5 反應性肺動脈高壓危象：為比較少見的嚴重并發癥，邢攸紅等報道187例行右心導管檢查的患者共發生反應性肺動脈高壓危象6例，發生率為3.2%[14]。發生該危象時，應輔助患者取坐位，吸氧，并給予伊洛前列素霧化吸入等處理，同時維持心臟功能，多數患者可逐漸緩解。本組患者中未出現該并發癥。

5 小 結

肺動脈漂浮導管診斷肺動脈高壓與超聲心動圖有較好的相關性[15-16]，但有些研究證實超聲心動圖通常高估或低估肺動脈壓力，有一定的主觀性，而右心導管直接測量心臟各腔室及肺動脈的壓力，可以更直接、客觀地反映肺動脈的壓力[17-18]。肺動脈漂浮導管是一種有創操作，雖然不常規用于重癥患者的監測，但對于肺動脈高壓的患者，多項研究顯示無論用于診斷還是監測，患者均可從中獲益。近期有研究證實在兒童慢性肺部疾病導致的肺動脈高壓的治療中，PAC起著重要作用[19-20]。在整個操作流程中，護理人員應嚴密觀察，熟悉相關參數及指標，及時進行護理，減少并發癥的發生，從而提高患者的存活率。

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