過敏性紫癜患兒輸液性靜脈炎的護理干預

吳曉燕，沈敬敬

（江蘇省南通瑞慈兒童醫院，江蘇 南通，226010）

過敏性紫癜是一種表現為毛細血管炎的變態反應性疾病，其發病率有逐年增高趨勢，任何年齡均可發病，但以學齡期兒童和青年發病率為高［1］。因機體對某些致敏物質發生變態反應，可導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生皮膚紫斑、黏膜及某些器官出血，常伴有關節腫痛、腹痛、便血和血尿等［2］，靜脈輸液是治療該疾病的重要手段，但過敏性紫癜由于各種致病因素引起機體自身免疫性反應形成免疫復合物沉積于小血管導致靜脈炎的風險增加。本研究對165例過敏性紫癜患兒的輸液過程進行有效管理，在預防輸液性靜脈炎中取得了良好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年12月在本科室住院的165例過敏性紫癜患兒，男97例，女68例，年齡3～16歲，平均8.45歲，全部病例均符合《諸福棠實用兒科學》有關診斷標準［3］，146例為首發病例、19例為復發病例，入院后均給予靜脈輸液治療。

1.2 結果

165例患兒經在輸液中接受有效管理，發生靜脈炎8例，占總數的4.8%，靜脈炎的臨床分級方法依據美國靜脈輸液護理學會（INS）靜脈治療護理實踐標準2011版，其中1級2例、2級3例、3級2例、4級1例，穿刺部位靜脈出現約5cm×4cm范圍的急性紅腫、淤斑并伴有小水泡形成。患者并發靜脈炎后均立即拔針并停止在患側肢體輸液，抬高患肢，24h內用保鮮膜包裹硫酸鎂濕敷，24h后局部外涂多磺酸粘多糖乳膏等。3d后穿刺部位靜脈炎趨于局限，7d左右明顯好轉。

2 護 理

2.1 科內培訓

加強對護士輸液相關知識和技能的培訓，使所有護士在對過敏性紫癜患兒輸液時能合理選擇輸液工具和穿刺部位，并具有良好的穿刺技能以及掌握A－C－L導管維護標準。

2.2 輸液工具

本科常規使用 BD Intima 22GA／24GA 外周淺靜脈留置針，但過敏性紫癜患兒均使用24GA留置針，錢永萍等［4］研究發現留置針型號與靜脈炎的發生呈正相關，即留置針的管徑越大，靜脈炎的發生率越高。管徑較大的留置針進入機體后充塞于血管中，增加機械摩擦及血管內壁損傷，進而增加機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發生。研究表明小號套管針最快也能達到97mL／min左右，完全能滿足住院患者的一般輸液要求［5］。輸液器采用終端精密過濾輸液器，可有效阻擋藥液微粒的進入，用無菌包裝的透明敷料固定留置針，便于觀察穿刺點、及早發現靜脈炎。本組中中3例患兒四肢均有出血性皮疹，并且融合成片，皮疹中心有水泡壞死，加上患兒本身血管通透性及脆性增加，所以更容易引起皮下滲血、水腫。此類病例選用鋼針穿刺，減少留置針留置在體內作為致敏原而引起血管炎癥反應。

2.3 穿刺部位的選擇

過敏性紫癜患兒都伴有皮疹，尤其是下肢可出現密集的紫紅色出血點皮疹，因此應盡量避免選用下肢靜脈，而選擇手背部粗直、無靜脈瓣、避開關節且容易固定的血管，如有皮疹，盡量避開皮疹部位。有計劃保護和合理使用靜脈。

2.4 操作因素

嚴格執行無菌操作，加強基本功訓練，力爭穿刺一針見血，使用過的靜脈短期內不再重復使用，盡量減少壓脈帶的使用時間，避免皮膚受擠壓而引起出血［6］，每天加強穿刺點及其周圍皮膚的觀察和評估，傾聽患兒的主訴，及早發現異常并進行處理。輸液時適當抬高手臂，輸液結束后告知患兒手臂可以正常活動，以促進血液循環，減少血栓性靜脈炎的發生。拔針后應沿著血管走行方向按壓，按壓范圍至少包括留置針破皮點和進血管點，導管拔出前對患兒及家屬進行教育，禁止馬上用溫水洗手，禁止24h內行穿刺部位熱敷［7］，按壓時間大于8min，避免由于局部按壓時間不足而引起針眼出血現象以及皮膚淤血。

2.5 用藥及護理

過敏性紫癜患兒一般均需使用鈣劑行抗過敏治療，在應用鈣劑時應確認針頭在血管內方可使用，應用多種藥物時要先輸入鈣劑，并由專人守護，直至輸完鈣劑為止，避免發生滲漏。合理安排輸液順序，控制最佳輸液速度，本組病例中有5例合并有消化道出血的腹型紫癜患兒，給予禁食、靜脈營養，均予鎖骨下靜脈使用TPN治療，在配置3L袋時嚴格無菌操作，每日現配現用，使用營養液專用輸液器，可防止不溶性微粒進入人體，減少微粒對血管壁的刺激，降低TPN輸液中靜脈炎的發生率［8］，每日液量在20～24h勻速輸入，準確調節滴速，每天輸完TPN后，先靜注10mL生理鹽水，使藥物不沉積在血管壁，減少刺激，再用5mL（10U／mL）肝素稀釋液封管，每日對中心靜脈導管進行評估，當不再需要則立即拔除，拔管前嚴格消毒，拔出的導管不得再次送入血管。

3 討 論

過敏性紫癜是一種由免疫復合物介導的全身中小血管炎綜合征，是由于機體對某些過敏物質發生變態反應而引起毛細血管通透性和脆性增高［9－10］。過敏原可由多種因素引起，但其直接致病原因往往很難確定。該病的病理特征為廣泛的毛細血管及小動脈炎癥為基本病變，引起皮下、黏膜下及漿膜下組織的血管周圍浸潤劑血漿血樣滲出。靜脈炎是由于物理、化學、感染因素對血管壁的刺激導致血管壁出現炎癥反應，最常見的誘發因素是機械刺激、微生物入侵、藥物以及機體自身因素，故患兒自身血管異常有可能是引起靜脈炎高發的原因［11－12］。因此，在滿足治療需要的情況下，在輸液過程中應予以患兒護理干預，嚴格無菌操作，選擇對病員損傷最小的輸液工具，如小型號留置針，避免反復穿刺，在藥物使用方面均按規定嚴格配置，并且控制最佳輸液速度，不在外周淺靜脈留置針通路使用過酸過堿（pH＜5或pH＞9）以及滲透壓＞600mOsm的藥液，正確封管，掌握拔針技巧，在輸液治療時向患者家屬說明，要求患者減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，應立即告訴醫護人員。綜上所述，在過敏性紫癜患兒輸液過程中，護理人員應給予有效管理，從而積極預防靜脈炎的發生、減輕患兒的痛苦。

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