圓窗置管微泵灌注鼠神經生長因子治療頑固性耳鳴的護理

劉玉玲, 李星梅, 單 鯤

(新疆醫科大學第五附屬醫院 耳鼻喉科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

耳鳴是指與外界聲源發出的聲音無關的聲源感知[1], 在成年人中發病率約為2%～7%，在年齡大于55歲的人群中約為20%～30%[2-3], 國內報道老年人的發病率29.8%～34.0%, 其中影響到睡眠等日常生活的占2.5%，嚴重影響了人們的生存質量。對于一些既無明顯病變且耳鳴持久者，治療時采用改善內耳微循環、神經營養調節劑、鎮靜藥物等予以對癥治療，療效欠佳，耳鳴患者不十分滿意的，在學術界被稱之為頑固性耳鳴[4]。本科針對此類病程在1年以上、曾進行正規治療2個療程以上效果欠佳的患者，通過圓窗置管微泵灌注鼠神經生長因子，使藥物濃度、劑量、給藥時間等指標達到精確化控制，效果顯著，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月—2014年1月收治的20例確診頑固性耳鳴的患者，年齡38～70歲，病程在1年以上，已使用改善循環、營養神經等藥物正規治療2個療程(4周)以上，癥狀無改善者，所有患者均進行了全身體格檢查、耳科臨床檢查、純音測聽、聲導抗測試、中耳、頸椎、頭顱等影像學檢查，排除其他器質性原因所導致的耳鳴。耳鳴評估：參照劉蓬的耳鳴程度評分法[5]進行耳鳴分級。0級：無耳鳴；1級：耳鳴響度極微，似有似無；2級：耳鳴響度輕微，但肯定聽到，僅在安靜環境中出現，不影響正常生活(如睡眠)和工作；3級：耳鳴較響，一般環境中均能聽到，但對正常生活和工作無明顯干擾；4級：任何環境中均能聽到耳鳴，并且影響睡眠，注意力不集中，對工作有輕度干擾；5級：耳鳴很響，有吵鬧的感覺，嚴重影響睡眠和工作，并開始出現輕度煩躁、焦慮、憂郁等精神癥狀；6級：耳鳴極響，相當于患者體驗過的最響的環境聲(如飛機起飛時的聲音等)，終日被耳鳴所困擾，無法睡眠，完全不能工作，并出現明顯的煩躁不安、焦慮、抑郁等精神癥狀。

1.2 治療方法

患者在局麻下做外耳道鼓膜皮瓣，將微管引入鼓室，尖端置于圓窗龕內，微管和微量泵相連，根據需要間斷或持續泵入藥物。圓窗置管術畢在耳輪腳處縫合固定微管，通過微量注射泵緩慢注入神經生長因子，由注射用水2 mL及神經生長因子20 μg配備，每天1次，15 d為1個療程。結束后進行效果評價。

1.3 效果評價

痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變。

2 護 理

2.1 一般護理

① 術前準備：頑固性耳鳴因為目前尚無有效藥物，患者更多的是主動放棄，以致耳鳴越來越明顯，嚴重影響了生活質量，患者多有焦慮、煩躁等情況，圓窗置管微泵灌注鼠神經生長因子是一個較新的治療方法和手段，國內報道也較為少見，患者易出現懷疑或對治療效果期望值較高的2種不停轉變的態度。護理人員應在術前通過溝通平緩患者的情緒，使患者對治療效果有一個客觀的認識是重點。術前1 d為患者備皮，剃凈手術側耳郭周圍5～7 cm的頭發，耳廓周圍皮膚也清理干凈; ② 術后觀察：于部分患者術前使用了較長時間的抗凝或擴血管藥物，術中傷口可能滲血較多，患者回病房后責任護士應密切觀察患者有無滲血、出血等情況。鼠神經生長因子(簡稱NGF)為小鼠頜下腺中提取的神經生長因子，是一種相對分子質量為2.65×104的生物活性蛋白，鼓室給藥后可能出現局部疼痛、過敏以及其他預料之外的并發癥，如在治療過程中出現任何并發癥，且經觀察無法自行緩解，需立即停藥，必要時行相應搶救、治療; ③ 精確給藥：注射用水2 mL及神經生長因子20 μg配備后接微量注射泵, 1 h緩慢灌注。結束后，用0.5 mL生理鹽水緩慢推注，將泵管內的藥物全部注入鼓室，保證藥物的劑量，同時保持泵管的清潔和通暢。囑患者術耳朝上位，靜躺30 min, 保持安靜，不作吞咽動作，使藥液盡可能保持在鼓室內較長時間; ④ 置管的固定：每天灌注結束后泵管接肝素帽，并夾閉泵管，防止藥液反流影響療效。泵管盤繞后外蓋耳郭防護罩(用N95口罩自制)，固定在患者耳郭上，不影響患者的活動，防止脫管。

2.2 并發癥的觀察和護理

① 感染：圓窗置管微泵灌注藥液直接進入鼓室，能有效避免從外耳道滴入藥液時藥液經外耳道污染而誘發的中耳感染，但是由于微管引入鼓室，有傷口及中耳感染的可能，應觀察泵管內有無膿性或異常分泌物，每日嚴格無菌操作下更換切口貼膜與敷料、泵管，防止切口及中耳感染; ② 過敏：鼠神經生長因子屬于生物蛋白，臨床試驗中發現有注射局部疼痛，偶見蕁麻疹，一般不需要特殊處理，蕁麻疹可自行恢復。另據報道出現過診斷為大泡性表皮松解型藥疹的病例[6]。偶見過敏導致內耳水腫，如患者突發耳鳴加重，一過性嚴重的眩暈，治療過程中發現過敏癥狀，應停藥給予對癥治療; ③ 堵管或脫管：圓窗置管是手術的重要環節之一，每日觀察圓窗置管的外露標志有無移位，置管有無脫落，耳內有無分泌物導致堵管。

3 結 果

本組20例患者治療期間，均未發生眩暈、惡心嘔吐及中耳感染、藥物過敏，未發生脫管和堵管，全部完成治療療程。患者治療效果評價有效率達93.6%。

4 討 論

Parnes 在動物實驗中發現，鼓室內的激素能通過圓窗膜直接擴散，并且降低全身應用激素的不良反應[7]。圓窗置管微泵灌注的優點是: ① 局部應用藥物，避免了全身應用藥物可能產生的不良作用; ② 微量注射泵是一種定容型的注射泵，可在單位時間內將一定的液體量及藥物均勻地注入[8], 能精確控制給藥時間、劑量，保證高濃度藥量持續作用于內耳; ③ 避免了鼓膜多次穿刺鼓室注藥法所致的不適與不便，且避免部分藥物經咽鼓管流出，不能長時間持續滲入內耳等缺點。文獻中鼓膜置管脫出率為11.3%～24.3%[9-10], 圓窗置微管是較新的治療方式，置管的護理在文獻沒有太多的介紹，本研究借鑒PICC置管的護理[11], 從嚴格無菌操作預防感染、生理鹽水封管保證藥物的用量和妥善固定預防脫管三方面加強護理，使患者能夠安全完成療程。同時，用N95罩杯型口罩自制防護罩，N95級即代表可防護非油性顆粒過濾效能為95%, 是所有認證等級中最基本的等級，能保證患者置管的牢固和清潔，同時提高患者的舒適度，減少患者對脫管的擔憂。

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