1例腎病綜合征患兒序貫輸入頭孢曲松與葡萄糖酸鈣致不良反應的報告

文 靜, 李曉晴, 朱麗娟, 賈麗麗

(南京軍區南京總醫院 兒科, 江蘇 南京, 210002)

葡萄糖酸鈣注射液是臨床上主要的鈣補充劑之一，主要用于治療鈣缺乏癥、過敏性疾患等[1]。注射用頭孢曲松為半合成的第三代頭孢菌素，主要通過抑制細菌細胞壁粘肽合成而起殺菌作用，對革蘭陽性菌有中度的抗菌作用，對革蘭陰性菌的作用強[2]，其抗菌譜廣、臨床應用廣泛，但不良反應報道也逐漸增多。本院兒科收治的腎病綜合征、紫癜性腎炎患兒中，腎病綜合征患兒由于高度水腫需長期使用利尿劑，而長期使用利尿劑易導致鈣、鉀、鈉等電解質紊亂，同時腎病綜合征、紫癜性腎炎較嚴重的并發癥是感染，而鈣的補充可對紫癜性腎炎對癥治療起到抗過敏的作用，故本院兒科會經常將頭孢曲松與葡萄糖酸鈣聯合用藥。現將本院兒科1例腎病綜合征患兒序貫輸入頭孢曲松與葡萄糖酸鈣致不良反應的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

患兒男，10歲，既往無藥物及食物過敏史，于2013年11月8日因反復水腫伴蛋白尿兩月余收住本科，診斷為腎病綜合征，予2級護理普通并按腎臟病常規護理進行護理。既往用藥史：入住本科前在外院頻繁使用利尿劑。體格檢查，體溫36.8 ℃, 脈搏100次/min, 呼吸23次/min, 血壓100/60 mmHg, 意識清、全身水腫明顯。入科后急查血常規、血生化，血常規結果顯示：白細胞10.2×109/L、紅細胞5.0×1012/L, 血生化結果顯示：鈣1.88 mmol/L、白蛋白11.2 g/L、氯96 mmol/L、肌酐25 μmol/L, 13：00責任護士使用經滅菌和封閉完好的一次性精細過濾器(此輸液器即在頭皮針與輸液器接口上方有一過濾器)在無菌操作(排除醫院污染而引起靜脈炎或其他不良反應)下予患兒左足背建立1條靜脈通路并輸注第1組液體5%的葡萄糖100 mL含1g/支的頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉(海口奇力制藥股份有限公司，批號為H20090176)2支，靜滴抗感染，滴速為25滴/min(輸注藥物前責任護士未仔細查看藥物說明書)。14：00責任護士巡視病房發現第1組液體輸注完畢，予患兒更換第2組液體5%的葡萄糖100 mL含10 mL/支的10%葡萄糖酸鈣2支，換完液體后責任護士觀察2 min患兒未訴不適，輸液管內也未見沉淀、雜質、絮狀物等。后責任護士離開病房，20 min后責任護士巡視病房發現輸液管內滿管均是白色絮狀物，責任護士立即關閉輸液器觀察輸液器的過濾器下方無白色絮狀物進入血管，此時患兒也發現這一情況，非常緊張且擔心白色絮狀物會進入血管，主訴胸悶、頭痛、針眼處疼痛、手腳麻木且微顫、全身不適等癥狀，護士立即通知醫生并予患兒更換輸液管同時檢查靜脈通路，擠壓頭皮針處，頭皮針管內有回血，觀察針眼處皮膚局部無紅腫，因此不考慮針頭滑出血管外。更換輸液管后患兒癥狀未緩解，遵醫囑予患兒床邊心電監測和床邊低流量吸氧2 L/min, 并予患兒半坐臥位。心電監護儀示心率140次/min, 呼吸35次/min, 血壓110/70 mmHg。水銀表測體溫為37.2 ℃, 5 min后患兒癥狀未見緩解，遵醫囑予患兒拔針暫停輸液，并向患兒解釋此過濾器的作用，以轉移患兒注意力、消除患兒緊張感。5 min后護士詢問患兒，患兒主訴癥狀緩解，并遵醫囑口服葡萄糖酸鈣口服液10 mL補鈣，責任護士保留更換下來的液體和輸液器，按原配方重新配置了1袋頭孢曲松，并從2袋液體中各抽取3 mL放在注射器里20 mL后注射器內確實發生反應，滿管均是白色絮狀物。后責任護士將更換下來的液體和輸液器逐級上報，監測結果顯示輸液器及液體無污染，因此不考慮該患兒的癥狀是由液體污染所致。事后責任護士查看說明書，說明書示頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用，且本品有很多不良反應，偶會出現頭痛、胸悶、藥物熱靜脈炎等不良反應。葡萄糖酸鈣靜脈注射過快時可引起心率失常、持續頭痛、食欲缺乏以及高血壓等。

2 討 論

護士是臨床用藥的觀察者、執行者、見證者，必須了解藥物的配伍禁忌和不良反應，這就需要護理人員在平時的工作中不斷學習和積累經驗，增強自己的專業知識，在接觸自己不熟悉的藥物時應先查看說明書，了解藥物的相關知識，以便做到心中有數。據報道，頭孢曲松為半抗原物質，可透過血腦屏障，產生一過性腦細胞毒性反應[3]。

臨床輸液時提倡使用一次性精細過濾器而不提倡一次性普通輸液器，這是由于精細過濾器不僅可以過濾空氣而且還可除去液體中的固體微粒，防止空氣及雜質隨血流進入心、腦、腎等重要器官而危及生命。

護士在值班期間應盡量縮短巡視病房的時間間隔，該患兒雖為2級護理即每2 h巡視1次，但在輸液過程中隨時可發生類似此次的不良反應，因此應該加強巡視，同時在更換液體后護理人員應該觀察15～20 min, 但護士在臨床工作中工作比較繁忙，故可與家長溝通，平時多進行藥物知識方面的宣教，讓家長多了解藥物知識，讓家長也成為觀察者，以便配合護理工作，爭取做到早發現、早處理。

如已發生藥物不良反應，應立即關閉輸液調節器并更換輸液器且將液體換成生理鹽水，維持靜脈通路，同時報告醫生給予相應處理，并將更換下來的液體放在4 ℃冰箱內保存(以減慢新陳代謝，防止藥物變質)，逐級上報進行監測。

查看說明書，說明書示頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用，且本品有很多不良反應，偶會出現頭痛、胸悶、藥物熱、靜脈炎等不良反應。因此在患兒需要補鈣又需要抗感染治療時，可改用其他抗感染藥物以避免與鈣的配伍反應，或改用口服葡萄糖酸鈣口服液。

在使用葡萄糖酸鈣時應根據患者情況調節輸液速度，靜脈輸注速度宜慢(不超過5 mL/min[4])，同時應加強心率、血壓的監測，如出現心率失常應立即報告醫生進行處理, 10%的葡萄糖酸鈣PH為6明顯低于血液的PH值[5], 而患兒針眼處有葡萄糖酸鈣不斷沖刷，局部藥物濃度很高，會刺激血管，患兒可能出現疼痛癥狀。因此在輸注葡萄糖酸鈣時，可抬高患兒局部肢體并予熱敷，以減輕患兒不適癥狀。

如發生藥物不良反應，護理人員應首先向家長做好解釋工作，并做好患兒的心理護理工作。由于此例患兒年齡較幼兒兒童相比具有一定的自我意識和判斷能力，因此可用通俗易懂的語言回答其疑惑，并想辦法消除患兒的緊張心理，同時也可轉移患兒注意力，該技術可用于任何患者，是臨床針對短時間治療性疼痛最常用的行為療法之一[6]。目前臨床上常用的兒童注意力轉移法主要包括視覺、聽覺法，如看萬花筒、卡通片、聽音樂等，而視聽聯合轉移法則較單純聽覺法效果好[7]。當然在臨床中的轉移注意力的方法遠不止這些，如本例巧妙的采用拔針(視覺法)與向患兒解釋過濾器的作用(聽覺法)使患兒最終消除了緊張。總之，護理人員應積極觀察患兒情緒和心理的變化，并及時做出相應的處理，以減少患兒的痛苦。

[1] 李瑞燕. 葡萄糖酸鈣注射液的配伍禁忌與預防[J]. 現代護理, 2007, 13(28): 2738.

[2] 國家藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知: 化學藥與生物制品卷[M].北京: 人民衛生出版社, 2005: 489.

[3] 董艷. 165例頭孢曲松鈉不良反應分析[J]. 安徽醫藥, 2009, 13(12): 1599.

[4] 姚玲玲. 葡萄糖酸鈣注射液不同用法的不良反應觀察與護理[J]. 現代中西醫結合雜志, 2011, 20(2): 246.

[5] 謝云清, 吳雪玉. 新生兒靜脈補鈣的臨床護理與體會[J]. 中國實用醫藥, 2013, 8(18): 222.

[6] Cohen L L, Blount R L, Panopoulos G.Nurse coaching and cartoon distraction: an effective and practical intervention to reduce child, parent, and nurse distress during immunizations[J].J Pediatr Psychol, 1997, 22(3): 355.

[7] Prabhakar A R, Marwah N, Raju O S.A comparison between audio and audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental patients[J]. J Indian Soc Pedod Prev Dent, 2007, 25(4): 177.