3D-CT在經皮穿刺椎體成形術治療椎體轉移瘤中的應用

王 純，陳 健，王 修，金 剛，張北光，孫志強，于士龍

(吉林省腫瘤醫院 介入科，吉林 長春，130012)

近年來，伴隨惡性腫瘤患者生存期的延長，骨轉移瘤的臨床發病率也隨之上升，尤其以椎體轉移瘤多見，約占骨轉移瘤44%。其中，溶骨性轉移瘤比例高達82%[1]。在臨床上已成為影響晚期腫瘤患者生存質量及生存期的重要因素。隨著介入微創技術的發展，經皮穿刺骨水泥椎體成形術(PVP)的出現，以及CT技術在PVP手術及術后隨訪中的應用，溶骨性椎體轉移瘤治療取得了良好的進展。本文觀察了利用的3D-CT掃描評估PVP治療溶骨性椎體轉移瘤的療效，并對PVP操作技術做一定探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月—2014年7月于吉林省腫瘤醫院收治的椎體轉移瘤患者46例，均經病理證實為惡性腫瘤，并經X線攝片、CT、MRI或ECT檢查證實有溶骨性破壞，并有相應部位疼痛，影像學資料均表現為受累椎體的溶骨性破壞。其中男20例，女26例；年齡34～85歲，平均(67.8±14.6)歲；所患腫瘤情況：肺癌17例，肝癌14例，腸癌2例，腎癌2例，鼻咽癌2例，食管癌1例，乳癌1例，腮腺癌1例，轉移癌6例；按WHO疼痛分級標準[2]：重度疼痛6例，中度疼痛28例，輕度疼痛12例。

1.2 術前準備

術前血常規、凝血常規、心電圖及影像學檢查基本正常。46例患者均行病變部位CT、MRI檢查，行碘過敏試驗及俯臥位耐受力訓練。準備日本八光公司菱形骨穿刺針、骨科專用不銹鋼錘，骨水泥以粉狀甲基丙烯酸樹脂多聚體(PMMA)：液態甲基丙烯酸樹脂單體(MMA)為2∶1比例調配。影像設備采用美國GE公司Innova-3100型大平板數字減影血管造影機。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，利多卡因局部浸潤麻醉。根據病變部位的CT或MRI圖像，術前擬定穿刺角度。并配合數字減影血管造影(DSA)3D-CT側位透視，觀察椎體曲度確定進針路徑。正位經患者側椎弓根外側緣內入路穿刺至接近椎弓根內側緣，側位透視下僅需進針，針尖到達病變椎體前1/3，行3D-CT掃描成像，明確進針路徑及針尖位置，并行DSA造影觀察引流靜脈叢情況。骨水泥進入黏稠期時，以1 mL骨水泥專用帶螺旋高壓注射器緩慢推注。推注過程采取側位透視下嚴密監視骨水泥后溢及靜脈引流情況，以骨水泥分布未超過椎體前后緣及無靜脈引流為限。針對伴有椎弓根破壞的椎體，采用“退針進芯法”治療，即在骨水泥凝固前逐漸退針至椎弓根前緣，進針芯1/2繼續退針至椎弓根后緣過程中將針芯完全推入，將針管內剩余骨水泥置入針道內，形成椎弓根針道骨水泥鑄形并與椎體內骨水泥固化成一體，進一步加強椎弓根穩定性，防止針道出血發生。再行3D-CT掃描成像觀察骨水泥分布情況，決定是否行對側雙針栓塞。于術后1周進行隨訪。

1.4 觀察指標

觀察骨水泥用量，術前與術后1周止痛效果總有效率，及手術并發癥。

1.5 止痛效果評定

止痛效果分為完全緩解(CR): 治療后完全無痛；部分緩解(PR): 疼痛較治療前明顯減輕；輕度緩解(MR): 疼痛較治療前減輕，但仍感明顯疼痛；無效(NC): 疼痛與治療前比較無變化或加重。止痛效果總有效率為: (CR+PR)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 骨水泥用量

全組46例共62個椎體(單側針: 44例次，雙側針18例次)。單個椎體骨水泥注入量2.0～5.0 mL，平均(3.6±0.4) mL。

2.2 止痛效果

所有患者中，CR 18例，PR 24例，MR及NR 4例。止痛總有效率為91.3%(42/46)。

2.3 并發癥

所有患者中，發生骨水泥椎體外漏及引流靜脈灌注滲漏8例，滲漏率為17.4%(8/46)。本研究未出現重要臟器栓塞及神經癥狀加重等并發癥。

3 討 論

PVP目前已成為椎體良、惡性腫瘤和骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效治療手段，對椎體轉移瘤的鎮痛和加強椎體強度方面療效顯著[3-4]。關于鎮痛機制，普遍認為可能與PMMA聚合時的熱反應有關，熱反應可使腫瘤發生壞死，也可使神經末梢變性壞死，從而使痛覺消失[5]。Li等[6]認為部分未聚合的PMMA單體所產生的毒性反應也可能是腫瘤和神經末梢壞死的原因。

骨水泥用量是手術關鍵。研究證實PVP的止痛效果與骨水泥的注射量不成比例[7]，而并發癥的發生率顯然與骨水泥的注射量的增加有關[8]。Belkoff等[9]的尸體研究結論為腰椎、胸腰段及胸椎各椎體至少需要4.4 mL、3.1 mL和2.5 mL骨水泥才能恢復椎體的強度。Cotton等[10]認為注射量平均為腰椎7.0 mL、胸椎5.5 mL、頸椎2.5 mL。本院采用美國GE公司Innova 3100數字化平板血管造影機的3D-CT成像掃描引導術者準確掌握栓塞劑量及骨水泥彌散分布情況，決定是否行對側雙針栓塞。結果本研究使用的骨水泥量為2.0～5.0 mL，低于上述報道。另目前國內外報道PVP治療惡性腫瘤疼痛性椎體壓縮骨折止痛一般總有效率為59%～86%[11]，而本研究在DSA 3D-CT引導下的PVP術病例疼痛緩解總有效率91.3%，優于前者。上述結果表明3D-CT掃描成像應用于PVP過程可增加手術準確性和有效性，減少術者術后疼痛。

另一方面，由于臨床操作時穿刺定位偏差，不能清晰判斷骨水泥的分布，容易導致并發癥的發生，或者難以判斷術后疼痛或其他神經并發癥與骨水泥分布有無直接關系。骨水泥外漏并發癥相對較常見[12]，與注射骨水泥的量呈正相關。4%可出現神經根病變癥狀，偶有神經根或周圍組織熱損傷等并發癥致疼痛一過性加重[13]。DSA 3D-CT掃描成像可在手術全過程中隨時實現病變椎體三維重建[14]，多角度觀察病變部位及骨質破壞情況、進針路徑、針尖位置，可以從不同的角度詳細了解骨水泥注射后的分布和彌散狀態，特別是可以及時了解椎體周圍軟組織、靜脈及椎管內是否有骨水泥泄露、泄露量，從而判斷手術療效和出現并發癥的概率[15]。本研究僅觀察到骨水泥滲漏并發癥，且發生率為13%，低于文獻報道[16]。表明DSA 3D-CT成像術對PVP的安全性和手術效果評價是相當有益。

至于單個椎體是否需作雙側注射，研究[17]認為60%～65%的壓縮性骨折患者僅從單側注射就可將對側充盈，僅35%～40%的患者需雙側注射。本組單側注射(44/62)70.9%，至于是否行雙側進針，作者認為應取決于骨質破壞程度及破壞范圍。一般溶骨性破壞嚴重者，骨水泥易于彌散，單側進針骨水泥分布超越椎體中線者，完全可以得到滿意療效。

總之，PVP對于椎體轉移瘤的鎮痛效果及恢復椎體穩定性方面臨床療效顯著，利用3D-CT成像技術的優勢特點，可有效降低PVP術并發癥的發生。隨著先進醫療影像設備地快速更新，椎體成形術也將隨之得到進一步完善及發展，以期提高介入醫師在PVP術中所需的清晰度，進一步提高介入治療效率，降低手術風險。

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