早期聯合應用經額軟通道穿刺術和經側裂入路手術治療重型高血壓性基底節區腦出血16例

陳新成，吳自成，孟 偉，孫來生，黃啟化

(江蘇省新沂市人民醫院，江蘇 新沂，221400)

重型高血壓性腦出血是一種高病死率及高致殘率的疾病,手術治療刻不容緩[1-2]。微創引流簡單易行，操作時間短，但血腫引流不徹底，減壓不充分，再出血概率高[3-4]；開顱手術準備時間長，對手術條件要求高，對腦組織損傷大，但血腫清除徹底，減壓充分[5-7]。作者聯合應用經額軟通道穿刺術和經側裂入路手術治療該類高血壓性基底節區腦出血共16例，取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例，年齡39～70歲，平均57.5歲，其中65歲以上5例。術前GCS昏迷評分6～9分14例，3～5分2例；手術前有4例出現一側瞳孔散大，2例出現雙側瞳孔散大；既往有高血壓病史 14例 ,有合并癥4例(合并糖尿病2例,原有腦梗死病史2例)。所有病例均行CT掃描明確診斷，根據Mizukami方法分型[8-9],其中 局限型4例，殼核錐體束型10例，殼核錐體束腦室型2例; 6 h內手術 12例，6～24 h內手術4例。

1.2 手術方法

1.2.1 經額軟通道穿刺術:經額根據 CT掃描確定出血部位及血腫大小,選擇血腫側距離眉間3～4 cm的額部為穿刺點，旁開中線的距離為血腫中心至中線的距離，范圍3～4 cm，穿刺方向為平行于矢狀面，又同時指向血腫中心點與其在同側額部體表投影的假想連線，根據頭顱CT檢查的資料計算血腫穿刺的距離。常規消毒鋪無菌巾，在局麻下或基礎麻醉下，切開額部平行于額紋的橫行切口，長約3 cm，電鉆鉆骨孔，“十”切開硬腦膜，電凝止血，以威海村送醫用制品有限公司生產的一次性顱腦外引流器重12F硅膠引流器穿刺血腫腔，進入血腫腔后有顯著突破感，緩慢推進引流管至預定的深度,小心抽吸大部分血腫,妥善固定引流管。對于基底節血腫破入腦室者，行經額角穿刺血腫對側腦室外引流術。

1.2.2 顯微鏡下經側裂-島葉入路:氣管插管全麻后，取仰臥位，頭轉向健側，取額顳部改良翼點入路，切口從耳前1.0 cm顴弓向上向后再弧形向前止于前額發際內，去骨瓣減壓，骨窗大小約6 cm×8 cm，弧形切開硬腦膜并懸吊止血，顯微鏡下對側裂靜脈從額側進行解剖，緩慢排放腦脊液，分離側裂溝長2～3 cm并保護好側裂區血管，深達島葉皮質，做一長約1.5 cm切口，電凝切開島葉皮層約1 cm即達血腫腔，用吸引器將血腫清除，電凝止血，血腫壁四周貼敷止血紗或明膠海綿止血，探查見血腫基本清除，腦壓下降顯著，無活動性出血。

殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夾管半小時后放開引流管引流，動態復查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

2 結 果

本組16例高血壓性基底節區腦出血患者，先行經額軟通道穿刺抽吸血腫20～30 mL達到減壓目的，有效地降低顱內壓，減少繼發性腦損傷，為下一步行顯微鏡下經側裂-島葉入路基底節血腫清除術做好充分的準備。術中顯露血腫腔良好，在顯微鏡下血腫清除較徹底，止血效果良好，減壓充分。其中2例血腫破入腦室者行經額角穿刺血腫對側腦室外引流術。手術后復查頭部CT提示本組16例患者中12例血腫清除滿意，其中4例血腫殘留20～30 mL，2例腦室內血腫殘留，給予腦室內及血腫腔內殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 U/次，夾管半小時后放開引流管引流，動態復查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。患者出院時按GOS評價治療效果：恢復良好4例(25.0%)，中重殘8例(50.0%)，植物生存3例(18.75%)，死亡1例(6.25%)。

3 討 論

高血壓性腦出血(HICH)好發于基底節區、丘腦、腦橋、小腦半球、腦葉等部位，其中基底節區腦出血約占到70%[10]。重型高血壓性基底節區腦出血一般包括以下幾種情況：血腫量較(>50 mL)，GCS評分較低(<8分),中線移位>1 cm，預后差，死亡率高[11]。

高血壓腦出血為短暫性出血發生后約20～30 min血腫形成，6～7 h后血腫導致周圍組織開始出現滲出及水腫，引起繼發性腦損傷[12-13]。故高血壓性腦出血患者早期或超早期手術治療能及早解除血腫對腦組織的機械性壓迫，將血腫對周圍腦組織的傷害減到最低程度[14]。本組16例患者中,12例患者在6 h內給予手術治療，4例患者在6～24 h內給予手術治療，取得較好的臨床效果，也進一步證實早期或超早期手術的必要性；另外本組患者在血腫腔內保留引流管的存在，并聯合應用顯微鏡下經側裂入路治療基底節腦出血，清除血腫比較徹底。本組16例患者，其中4例血腫殘留約20～30 mL，2例腦室內血腫殘留，給予腦室內及血腫腔內殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，40 000 u/次，夾管半小時后放開引流管引流，動態復查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

張山等[7]指出重型HICH患者往往早期即形成大量血腫，腦組織移位明顯，甚至形成腦疝。從發現患者一側或雙側瞳孔散大，到成功開顱手術減壓，往往錯過了手術減壓的“黃金時間窗”(30～60 min 內)，嚴重影響了腦功能的恢復，降低了救治的成功率。本組16例患者中，手術前有4例出現一側瞳孔散大，2例出現雙側瞳孔散大，該6例患者，均在較早時間內采用微創穿刺引流術,迅速減少腦內部分血腫量,迅速降低顱內壓,為開顱手術贏得寶貴時間；運用經外側裂入路顯微外科技術，包括顯微鏡及神經內窺鏡等技術通過腦自然縫隙進入血腫腔，最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫,術后患者不良反應小。

總之，早期聯合應用經額軟通道穿刺術和經側裂入路手術治療重型高血壓性基底節區腦出血，既能在發現腦疝癥狀時即刻穿刺引流血腫，緩解顱內壓，為后期手術贏得時間，又能在顯微鏡下直視操作，確切止血，亦可滿足大面積去骨瓣減壓的要求[15]，從而可有效提高重型高血壓性基底節區腦出血手術療效，降低致死率及致殘率，尤其值得在基層醫院推廣。

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