微骨窗經側裂腦島入路治療優勢半球高血壓腦出血的臨床效果分析

于 波，徐 敏，王存祖

(揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州，225001)

高血壓腦出血(HICH)是在高血壓動脈硬化基礎上腦內微小動脈破裂產生的腦實質內出血，多發生于基底節區，致死率和病殘率高[1-2]，早期微創手術治療一直是人們探索的熱點課題。優勢半球(左側)高血壓性基底節區出血(HBGH)導致語言功能障礙對患者生活質量將產生嚴重影響[3-4]，微骨窗經側裂腦島入路利用腦組織間的自然間隙深入血腫腔，醫源性損傷小，患者術后反應輕[5]，可在徹底清除血腫的同時防止語言中樞及傳導纖維的再次損傷,有助于語言功能的恢復。本文對2010年1月-2013年6月39例HBGH患者采用微骨窗顯微側裂-島葉入路，分析術后語言功能恢復的結果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例HBGH患者中，男18例，女21例，年齡38～72歲,平均(54.63±8.43)歲，全部患者均有明確高血壓病史，左側基底節區出血,術后7 d內患者均清醒。腦內出血量根據術前CT掃描估計血腫容積，公式為血腫最長徑×血腫最寬徑×血腫層數/2。血腫量40～70 mL,平均(55.32±9.34)mL。術前意識狀態據GSG評分，6～8分12例，9～12分27例，均無腦疝病例。

1.2 手術方式

取左側翼點至頂結節連線長約6 cm頭皮直切口(相當于外側裂顱骨投影線)，乳突牽開器擴張皮瓣，顱骨鉆孔1個，咬骨鉗擴大成直徑約3～4 cm的微骨窗。顯微鏡下打開硬膜，偏額側分離側裂，顯露島葉，鈍性分開島葉皮層約1 cm進入血腫腔，徹底清除血腫，仔細止血。硬膜縫合，骨窗不予處理，逐層嚴密縫合頭皮各層。

1.3 研究方法

術前語言功能據波士頓失語嚴重程度分級標準(BDAE)[6]進行評定，術前0分5例，1分8例，2分15例，3分8例， 4分2例，5分1例。術后再次評分，同時記錄GCS評分。分析經過微骨窗顯微側裂腦島入路治療后語言功能恢復情況。

2 結 果

39例患者中，12例術后24 h清醒，22例72 h內清醒，5例7 d內清醒，無持續昏迷及死亡病例。術后患者出院時BADE評分0分4例，1分8例，2分12例，3分9例， 4分3例，5分3例。術后3個月，根據格拉斯哥預后評分(GOS)的標準分為5級，預后良好5分、輕度殘疾4分、重度殘疾3分、持續昏迷2分、死亡1分。隨訪患者GOS評分均大于3分。

術前GCS評分6～12分，平均為(9.36±1.84)分，術后平均為(11.49±2.22)分，差異有統計學意義(P<0.01); 術前BADE評分平均為(1.95±1.76)分，術后平均為(2.18±1.34)分，差異有統計學意義(P<0.01)，微骨窗顯微側裂腦島入路治療對語言功能恢復有效。

3 討 論

左側外側裂區分布著人體最重要的聽、說、讀、寫等語言中樞[7-8]，各語言中樞間通過皮層下聯絡纖維相互聯系，并發出下行纖維支配發音器官，共同完成對語言的感知、理解和表達。左側基底節區出血所致失語，既有皮層下傳出纖維受到血腫推擠移位斷裂等因素影響，也有鄰近皮質受到壓迫缺血壞死因素的影響[9-13]。術前語言功能狀態可有效反映血腫對皮層及皮層下纖維的損傷情況，據此可初步對預后進行評測。

目前，高血壓腦出血的開顱手術方法還沒有統一和規范，臨床主要包括直接開顱血腫清除術和單純的穿刺引流術。直接開顱血腫清除術又分為大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術、微骨窗開顱顯微外科手術[14-16]。根據其到達血腫的入路，又可分為經皮質造瘺手術和經側裂-島葉入路。而對于優勢半球，因其在環外側裂的結構多為重要語言功能區,在顱內壓很高的情況下，強行拉開外側裂,反而會造成上述中樞的牽拉性損傷,或大腦中淺靜脈回流受阻、大腦中動脈損傷及痙攣,從而加重功能缺失，此時宜采取骨瓣開顱血腫清除術或加去骨瓣減壓術[17-18]。一般在顱內壓增高不很嚴重,出血發生的早期，考慮微創的原則，在清除血腫的同時，為盡量減少對周圍正常腦組織的手術損傷[19-20]，多數學者主張可以經外側裂入路清除基底節區的血腫[14，20]。

手術中，利用額顳葉之間外側裂的自然間隙分開薄層島葉皮層即可進入血腫腔,對重要的語言皮層無影響或僅有輕微牽拉。與常規骨瓣開顱血腫清除術相比可避免皮質造瘺損傷正常腦組織，最低程度減少腦組織損傷。在本研究中，微骨窗顯微側裂腦島入路治療術有效增加了患者言語功能恢復的概率(P<0.01)。值得注意的是，微骨窗顯微側裂腦島入路利用微骨孔鎖定外側裂，經腦組織間自然間隙進入腦深部，要求術者熟練掌握顱骨與外側裂的解剖關系，若皮瓣與骨孔設計偏離側裂入點，將給手術操作帶來困難。同時，該術以徹底清除血腫內減壓為主，故去除骨瓣有限，適合本組術前意識狀況較好，無腦疝發生，且出血量較小的患者，這可能也是預后較好的一個主要原因。

總之，通過本組病例分析，微骨窗經側裂腦島入路治療優勢半球高血壓腦出血，是進一步改善語言功能預后的一個選擇[21]。根據患者CT及病情綜合判斷，選擇合適的術式是治療的關鍵。

[1] Rothwell P M. Limitations of the usual blood pressure hypothesis and importance of variability，instability，and episodic hypertension[J]. Lancet，2010，375: 938.

[2] Ding D. Role of surgical evacuation in the management of giant hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(12):2555.

[3] Thrift A G，Arabshahi S. Is stroke incidence in low to middle income countries driven by economics[J]. Int J Stroke，2012，7(4) : 307.

[4] Takiyama K，Okada M. Recovery in stroke rehabilitation through the rotation of preferred directions induced by bimanual movements: a computational study[J]. PLoS One，2012，7(5): e37594.

[5] 趙繼宗. 神經外科學[M]. 北京: 人民衛生出版社，2007: 31.

[6] 李勝利. 語言治療學[M]. 北京: 人民衛生出版社，2008: 75.

[7] Argye E. Hillis，Peter B. Barker.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites ol cortical hypoperfusion[J]. Brain and Language，2004，89: 524.

[8] Lieve De Witte，Raf Brouns，Dimokritos Kavadias，et a1. Cognitive，affective and behavioural disturbances following vascular thalamic lesions: A review[J].Cortex，2011，47: 273.

[9] Fabian Klostermann，Lea Kmgel，Michaei Wahl. Learning about language and speech from Deep Brain Stimulation[J]. Neurolinguistics，2011，5(7): 1.

[10] 甄君，王雪晴，耿建紅，等. 高壓氧聯合運動療法對腦梗死功能恢復的影響[J]. 中華全科醫學，2011，9(9): 1348.

[11] 龍霄翱，梁遠生，陳兵，等. 微創血腫清除術后高壓氧聯合依達拉奉治療高血壓腦出血療效觀察[J]. 中華全科醫學，2011，9(7): 1022.

[12] 潘銳，唐亞梅，容小明，等. 一氧化碳中毒遲發性腦病臨床特征及危險因素分析[J]. 中國實用內科雜志，2012，32(10): 787.

[13] 肖端，呂田明，陸兵勛，等. 半結扎腦表面動脈構建大鼠局灶性淋巴滯留性腦病動物模型[J]. 南方醫科大學學報，2011，31(1): 125.

[14] 張東，王碩，趙元立，等. 微骨窗經側裂-島葉入路治療高血壓殼核出血的臨床研究[J]. 北京醫學，2008，2: 68.

[15] 朱瑞. 高壓氧聯合藥物治療急性腦梗死療效觀察[J]. 中華全科醫學，2011，9(9): 1394.

[16] 張山，要跟東，任洪波，等. 經側裂-島葉入路顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血[J]. 現代中西醫結合雜志，2014，6: 23.

[17] Wang X，Liang H，Xu M，et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J]. Acta Cir Bras，2013，28(2): 112.

[18] 趙繼宗. 神經外科手術精要與并發癥[M]. 北京: 北京大學醫學出版社，2003: 235.

[19] 熊寂丞. 微骨窗手術與常規開顱手術治療高血壓腦出血的療效對比[J].中國保健營養: 中旬刊，2014,7: 4415.

[20] 張偉，張東，楊利軍. 微骨窗經側裂-島葉入路治療高血壓殼核出血臨床研究[J].山東醫藥,2010，28: 63.

[21] 尹素梅. 氣管切開患者行高壓氧治療時的陪艙護理體會[J]. 中華全科醫學，2011，9(2): 323.