加長型Gamma-3釘治療股骨轉子下骨折的臨床研究

沈黎明，王 文，吉躍平

(江蘇省溧陽市人民醫院 骨科，江蘇 常州，213300)

股骨轉子下骨折[1]占髖部骨折的10%～30%左右，此類骨折屬于不穩定骨折，盡管治療方法較多，但仍然會發生各種并發癥如骨折延遲愈合、骨不連和內植物斷裂等。選取2008年1月—2013年2月收治的28例股骨轉子下骨折患者應用加長型Gamma-3髓內釘固定取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者均為閉合性骨折，其中男17例，女11例，年齡31～78歲，平均48.5歲。其中，交通傷12例，高處墜落4傷例，重物砸傷2例，行走時摔傷10例。骨折按Seinsheimer標準分型：ⅡA型7例，ⅡB型5例，ⅡC型4例，Ⅲ型骨折6例,Ⅳ型骨折4例，V型骨折2例。其中7例合并不同程度的內科疾病，合并高血壓4例，糖尿病3例。

1.2 手術方法 [2-4]

術前積極準備，使患者達到最佳生理狀態。患者入院后均行患肢持續皮牽引甚至骨牽引5～7 d，以減輕患者疼痛和維持患肢長度。拍攝患者健側股骨全長X線，估計所用髓內釘長度和直徑。手術采用全麻或連續硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上。在C型臂X線機透視下通過牽引患肢行內旋、內收等操作閉合復位骨折，復位困難時可行有限的切開復位。復位滿意后于股骨大粗隆頂點向上方做長約4～6 cm縱向切口，依次逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大粗隆頂部。觸到大粗隆頂點，于大轉子頂點前1/3與后2/3交界處貼大轉子內側壁用尖錐開孔用開口器鉆透皮質骨進入髓腔，經此插入導針，依次擴髓后，用手插入長度、直徑合適的髓內釘，切忌插入困難時用錘子將髓內釘擊入。經定位器和套管在透視下沿股骨頸方向置入導針，正位透視導針在股骨頸中下1/3，側位透視在股骨頸中央，測量深度，擴孔后擰入拉力螺釘直至股骨頭下約0.5～1.0 cm，然后置入防旋螺釘，最后在遠端瞄準器引導下安置1枚遠端鎖釘及尾帽。常規沖洗縫合，結束手術。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素，48 h后拔除引流，術后第3天指導患者行股四頭肌等長收縮、踝關節伸屈鍛煉、患肢CPM功能鍛煉，并皮下注射速碧凝1周左右以預防深靜脈血栓形成。術后半年內每月復查1次，根據X線片示骨痂形成情況指導患者逐步負重，待骨折愈合可完全負重。

2 結 果

本組28例患者圍術期未發生脂肪栓塞、下肢靜脈栓塞等并發癥，術后均未發生切口感染、骨不連、內固定斷裂、切割股骨頭、繼發的股骨干骨折等并發癥。本組28例平均手術時間約65 min(40～115 min)，術中平均出血量210 mL(120～400 mL)。本組28例均獲得12～27個月的隨訪，平均隨訪時間15.2個月。出院后每個月復查1次，了解骨折愈合情況，根據X線片上骨痂形成情況決定是否行進一步負重鍛煉。28例病例均獲得愈合，愈合時間3～6個月，平均愈合時間為4.2月。按照Harris髖關節功能評分標準優25例，良3例，總體療效滿意。

3 討 論

股骨轉子下骨折若保守治療易導致各種并發癥[5]如髖內翻、骨不連、嚴重的髖關節功能障礙。目前大多數專家學者認為股骨轉子下骨折應早期手術和內固定，加強早期功能鍛煉并減少各種骨折并發癥。股骨轉子下骨折的損傷機制不同于轉子間骨折，其所受的暴力大，以及由于髖關節周圍肌肉的強大牽拉作用，骨折段的移位明顯，手術時骨折閉合牽引復位有時非常困難。股骨轉子下骨折治療方法較多，目前主要分為髓內固定[6]和髓外固定2種。髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)，應用這些內固定治療股骨轉子下骨折均手術切口長，需要廣泛暴露，軟組織損傷大，骨折端血運影響較大，出血多，手術時間長，且容易發生延遲愈合、骨不連和繼發內植物斷裂、再骨折等并發癥。通過微創技術[7]治療股骨轉子下骨折，如經皮鋼板接骨(MIPPO)技術和角穩定鋼板(LCP)，但鋼板塑形比較困難，而且有時也需要做骨折段的切開，并不是真正意義上的微創。本組病例手術中平均出血量210 mL(120～400 mL)與有關文獻報道的其他內固定方法相比手術出血量明顯減少。

治療股骨轉子下骨折髓內固定較髓外固定有明顯的優勢。Gamma-3[7-8]是第3代Gamma釘，由鈦合金或者不銹鋼制成，是依據亞洲人解剖設計的Gamma釘。主釘近端與釘身呈4°外翻角，釘體為中空結構，末端為圓錐形，有利于釘體插入及骨折對位。近端鎖釘遠端有螺紋，是一個拉力螺釘，直徑10.5 mm，長度70～120 mm，以5 mm遞減。防旋轉作用主要靠主釘近端的一枚螺栓，擰入拉力螺釘凹槽內，避免拉力螺釘旋轉機向內側移位，遠端鎖定螺釘直徑5 mm，長度25～50 mm，鎖釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入。可以靜態鎖釘或者動態鎖定。

目前使用加長型Gamma-3治療股骨轉子下骨折越來越被人們推崇。本組病例的手術結果也完全體現了加長型Gamma-3治療股骨轉子下骨折的優越性。本組28例病例患者骨折全部愈合，愈合時間3～6個月，平均愈合時間為4.2月，術后患者均恢復了良好的行走下蹲動作，均未發生股骨干骨折、拉力螺釘切割、髖內翻畸形等嚴重并發癥。患肢功能恢復滿意。

本組病例平均手術時間65 min，最快只需40 min，與有關文獻報道相比明顯縮短。本組病例只用1枚螺栓遠端交鎖，未發生肢體旋轉和明顯短縮畸形、內固定斷裂等現象，這樣既節省了時間也減少了手術過程的X線的曝光量。手術的關鍵在于選擇進針點是否正確，術中透視進針點在正位上一定要位于大轉子頂點前1/3與后2/3交界處，側位必須在股骨髓腔的正中間，如果進針點偏外，很容易將股骨外側磨削缺損，如果進針點偏內，很容易滑入梨狀窩。

髖關節周圍有強大的肌肉牽拉，骨折端移位明顯。并不是所有病例均能在閉合復位時取得滿意效果，所以掌握并靈活運用各種復位技術[9]才能有效提高手術效率。比如股骨轉子下骨折骨折近端在髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牽拉下常向前外移位，骨折遠端在內收肌作用下向內后移位，在向股骨頭置入拉力螺釘時可抬高骨折遠端、壓低骨折近端從而糾正骨折端前后移位。也可以將1枚克氏針置入股骨轉子內來糾正骨折端的移位。必要時可在骨折端作一小切口使用自動復位鉗或尖頭復位鉗幫助復位，特別是長螺旋形骨折，在復位股骨轉子下骨折困難時聯合使用多種復位方法可以獲得滿意復位效果。

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