后內側入路治療脛骨平臺后內髁骨折的療效

衡 科，張云坤，戚有成

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 骨科，江蘇 常州，213003)

脛骨平臺后內髁骨折是一種特殊類型的平臺骨折，其發病率低，據文獻[1]報道脛骨平臺后方骨折發生率約占所有脛骨平臺骨折的28.8%。作者回顧性分析2011年6月—2013年8月收治且獲得隨訪的11例脛骨平臺后內髁骨折患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

2011年6月—2013年8月采用后方入路治療且隨訪完整的11例脛骨平臺后內髁骨折患者，男5例，女6例；年齡39～64歲，平均51.7歲。致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例。按照Khan等[2]骨折分型均為后內髁骨折；外傷至手術時間4～14 d。本組患者術前均行系列的影像學檢查，包括膝關節正側位片、三維CT掃描、MRI檢查以明確骨折移位情況及骨折類型。

患者入院后行石膏固定，待軟組織條件允許后行手術治療。受傷至手術時間為4～14 d，平均7 d。脛骨平臺后內髁骨折采用Galla和Lobenhoffer[3]報告的后內側入路：以腓腸肌內側頭為解剖標志，沿腓腸肌內側頭做皮膚切口，長6～8 cm，止于關節線；切開皮下組織和胭筋膜，注意保護小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內側頭并牽向外側，向內側牽開半膜肌，隨后找到腘肌，從腘肌上緣將其向下牽開，直到完全暴露骨折部位，解剖復位骨折，置入鋼板，術中透視滿意后放置橡膠管，分層縫合。同時累及脛骨平臺前后側及脛骨干骺端骨折者采用聯合入路：患者取“漂浮”體位，以便于不再重新消毒鋪巾的條件下完成前后聯合入路。該入路包括俯臥位下行后內側倒“L”形入路，翻身仰臥位行前外側入路。后內側倒“L”形入路如前所述；聯合前外側常規入路，分離顯露前外側平臺骨折及干骺端骨折。注意保持兩切口間最窄間距不小于7 cm。顯露骨折端后，通過切開的關節囊可以直視下復位劈裂骨折塊并予以克氏針臨時同定，復位滿意后取自體髂骨或同種異體骨填充骨缺損，根據骨折情況選用螺釘、“T”形鋼板、重建鋼板、鎖定鋼板支撐固定，并在C形臂X線機透視下確認內固定物長度、位置是否合適。確認后止血、沖洗創口，縫合時要注意修復后側關節囊，常規縫合皮膚，留置負壓引流。本組手術由同一組骨科醫生完成。

患者術后常規行抗感染、抗凝治療。24～48 h后拔除引流管。早期被動活動膝關節，以利于消腫，3周后在不負重條件下扶拐下地活動，3～5個月后經X線片確認骨折愈合后開始負重。

根據Rasmussen[4]評分標準評定膝關節功能，該標準包括患者主觀自評及臨床醫師客觀查體，即疼痛(6分)、行走能力(6分)、伸膝(6分)、關節活動度(6分)、關節穩定性(6分)等5項指標；總分30分，優≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

采用Rasmussen放射學評分標準評價骨折復位滿意度，其中內容包括：關節面塌陷(6分)、髁部變寬(6分)、成角畸形(外翻或內翻)(6分)3項指標；總分18分，18分為優，12～17分為良，6～12分為可，<6分為差。

2 結 果

11例患者術后隨訪8～26個月，平均16.3個月。術中未出現血管、神經損傷，術后無切口感染、內固定松動及斷裂；骨折均愈合，愈合時間11～22周，平均16.3周。本組未出現膝關節內外翻畸形和骨折再移位。術后末次隨訪Rasmussen膝關節功能評分為19～28分，平均25分；其中優7例，良3例，可1例，優良率90.9%。術后未次隨訪Rasmussen放射學評分14～18分，平均17.5分，其中優9例，良2例，優良率100%。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后髁骨折的分型

臨床上對于脛骨平臺骨折的分型較多，其中Schatzker分型及AO分型應用最為廣泛，但目前脛骨平臺分型方式基本是建立在膝關節X片基礎上，但對于脛骨平臺后方骨折在臨床上較少，常用的分型方式對其無具體描述。Khan等提出一種新的分型方式，將脛骨平臺后方骨折單立為一個類型，分為后內側和后外側，本組病例均采用這種分型方式，但是該方式對于骨折的具體性質也無準確描述，隨著影像學技術的發展，對于脛骨平臺后方骨折有了進一步認識，羅從風等[5]在2009年提出新的脛骨平臺骨折三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱，但對于涉及后柱的后方骨折分型無具體詳細描述。毛玉江等[6]建議在“三柱”理論基礎上把后髁骨折進一步分為后內髁骨折和后外髁骨折，即所謂的“四柱或四象限”概念,但對于后方骨折塊形態無具體詳細描述。因此一個統一化、標準化的分型有待進一步完善，以指導臨床手術和內固定方法。

3.2 手術入路的選擇

傳統的后內側入路在脛骨內側緣做一切口，切開“鵝足”顯露骨折部位，通常聯合前外側入路用于治療脛骨平臺雙髁骨折，雖可經側方顯示骨折端，但剝離時易損傷內側副韌帶，剝離范圍大，且顯露范圍有限，且從內側置入鋼板，很難固定后方骨折塊。而Barei等[7]研究證實，處理脛骨平臺后內側髁骨折時，從后方置入支撐鋼板對關節的穩定非常重要。20世紀90年代以后，一些醫生開始嘗試通過后側入路治療脛骨平臺骨折：De Boeck和Opdecam[8]報告采用后側S型入路治療后內髁骨折；Carlson等[9]報告采用后外側入路(經腓骨后方)治療脛骨后髁骨折。本文所采用的后內側入路最早由Galla和Lobenhoffer描述，2007年Fakler[10]等報告通過此入路成功復位并固定2例患者，2例均為Moore Ⅰ型后內側劈裂。脫位骨折，且均由高能量暴力所致，術后功能恢復滿意。本組11例患者術后復位滿意，術中無神經、血管損傷，術后無感染及內固定失效等。本文所采用的后內側入路適用于脛骨平臺后內髁骨折、尤其當后內髁骨折粉碎嚴重時，其較傳統后內側入路位置更靠后，能更充分地顯露后方骨折塊，從而允許后方置入支撐鋼板。另外，該入路無需分離神經、血管束，對軟組織的損傷非常小。但由于本文所采用的后內側入路需俯臥位手術，故不適合合并胸部損傷者，且術中注意保護小隱靜脈。

3.3 內固定材料的選擇

目前臨床上尚無符合脛骨平臺后內髁骨折解剖特點的內固定物。考慮脛骨后方血管神經密集，暴露困難，空間較小，本組采用重建鋼板，“T”型鋼板，空心釘，鎖定鋼板等內固定，上述內固定體積較小，對骨折周圍組織影響較小，固定效果顯著，術后無1例內固定松動，斷裂，骨折再移位和不愈合。俞光榮等[11]主張脛骨后側平臺骨折采用支撐鋼板，以達到更佳的力學效果。本組11例患者均采用支撐鋼板固定，3例加用螺釘固定，固定牢固，效果滿意。

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