70歲以上高齡食管賁門癌患者圍術期管理體會

鄧衛軍，陳桂明，施乃明

(江蘇省漣水縣人民醫院 胸外科，江蘇 漣水，223400)

食管賁門癌是常見的高發腫瘤，發病率隨年齡的增高而增加，70歲以上達到高峰。因此，高齡食管賁門癌患者(>70歲)在食管賁門癌患者中的占據大部分。資料[1-2]顯示食管賁門癌患者中年齡越大，術后并發癥越多，手術病死率越高。選取2009—2013年本科收治的70歲以上老年食管賁門癌患者97例，手術治療后恢復較好，現對圍術期管理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組食管癌、賁門癌手術患者共97例，其中食管癌75例(食管上段癌8例、食管中癌56例、食管下段癌11例)；賁門癌24例。年齡70～79歲，其中70～75歲83例，75歲以14例；全部患者均經電子胃鏡檢查及病理學檢查確診。

術前常規檢查 97例病例中合并慢性肺氣腫13例；肺功能正常72例，輕度通氣受限16例，中度通氣受限患者9例；心電圖檢查：輕度心肌勞損21例，ST段改變19例，T波異常14例。HGB<90 g/L 17例、90 g/L

1.2 手術方法

本組患者均行左胸切口徑路，其中左頸、左胸二切口4例，其余均為左胸一切口。食管癌患者行主動脈弓上吻合69例，主動脈弓下吻合6例；賁門癌患者行左胸切口腫瘤切除胃-食管左胸內弓下吻合，1例行全胃切除空腸代胃術。本組97例病人均手術切除腫瘤，食管癌患者并行上縱隔、隆突下、食管旁、胃左動脈旁淋巴結清掃，賁門癌患者行胃左動脈旁淋巴結清掃。

2 結 果

本組患者無術中意外死亡；術后死亡3例，其中胸腔內出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，肺部感染11例，其中排痰不暢引起感染7例，左全肺不張2例，左下肺不張2例，胸內吻合口瘺3例，切口Ⅰ期未愈合11例，其余均恢復良好，順利出院。

3 討 論

食管賁門癌目前首選治療方法仍然是外科治療。隨著手術技巧與圍術期管理水平的逐步提高，食管賁門癌外科治療并發癥越來越少。通過查閱文獻結合工作體會，本研究[3]認為，高齡患者食管賁門癌術后影響其預后最常見的并發癥是呼吸道并發癥、術中并發癥及術后吻合口瘺。其中，術中及術后的有效管理方法能夠很大程度改善預后，其管理方法如下：

呼吸道管理：有報道[4]數據顯示食管賁門癌術后呼吸道并發癥為16.2%～18%，通過加強圍術期呼吸道并發癥的預防和管理，本科70歲以上高齡食管賁門癌外科治療圍術期并發癥的發生率明顯低于文獻記載[5]。除了術前常規檢查與準備外，了解患者平時活動能力，重視一般支持治療，還應該特別注重肺功能的鍛煉，嚴格考察手術適應證，對于肺功能差，中度以上通氣障礙患者手術應慎重，部分能勝任日常工作或勞動者，可考慮手術。入院后囑患者戒煙、鍛煉肺功能，防止呼吸道感染，原有呼吸道感染患者進行積極治療。囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣，這樣有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加肺功能儲備，獲得最大通氣量。教會患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，囑患者取坐位或半坐位，用雙手固定患者的胸腹部及手術切口，做到有痰咳嗽、無痰空咳，以促進肺的膨脹及胸腔積液的排出，或者可按壓患者胸骨切跡上氣管前壁刺激咳嗽反射，排痰困難者，應予支氣管鏡吸痰或經鼻氣管內負壓吸引，必要時應考慮氣管切開。

麻醉期間的管理：高齡患者心肺功能代償差，術中呼吸及循環變化大[6]，麻醉期間應維持正常的呼吸功能，保證患者不發生缺氧和CO2蓄積；呼吸功能管理的中心問題是保證氣道通暢和維持肺泡通氣，防止胃內容物反流、誤吸及支氣管痙攣，同時確保循環穩定，防止血壓過高或過低，維持液體平衡。術中輸液不宜過快，同時確保晶體與膠體的搭配，必要時輸注血制品，盡可能減少對肺組織及心臟的壓迫和刺激，減少對胃的不必要牽拉，減少手術操作時間，加強術中氣管內吸痰，減少術后肺部滲出。部分患者由于麻醉時氣管插管的刺激以及術中對肺組織的擠壓，導致痰液堵塞氣道，氣管分泌物增多，這容易引起術后肺不張、肺炎等[7]。

吻合口瘺的防治：食管賁門癌術后吻合口瘺發生的原因很多，包括吻合技術、吻合區血供、吻合口周圍感染、吻合口張力等[8-9]。在行食管賁門癌手術時，均采用器械吻合器吻合，游離胃時，輕拉胃底，確保胃網膜右血管弓完整，盡量保留胃右血管。游離食管時擬作吻合口的上方食管游離不超過4 cm。吻合器吻合后盡量使用3-0可吸收縫線包埋吻合口；確保吻合后上切緣黏膜為整圈同時吻合口處無夾層，減少吻合口張力。術后加強營養、促進胸腔積液排出、保持較高的動脈氧飽和度。可加強乳化脂肪、氨基酸、白蛋白等能量藥物以及極化液加強營養支持治療。妥善管理好胃腸減壓管及空腸營養管，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，適當延長進食期限，對防治吻合口瘺的發生有重要意義，本組3例胸內吻合口瘺均經過禁食、空腸營養管注入營養2月后愈合。

70歲以上的高齡食管賁門癌患者，因年齡大，體質較差，機體功能下降，術中風險大，術后并發癥發生率仍高，處理困難，預后差[10]，一旦發生常常影響治療效果，甚至威脅患者的生命。在選擇手術治療時，嚴格制定并執行“嚴于術前、慎于術中、善于術后”。嚴格做好咳嗽、排痰、肺復張及胸腔滲液排出不僅可降低肺部并發癥的發生。同時也要降低心律失常、切口感染、膿胸和其他并發癥的發生。食管賁門癌患者術前心電圖無明顯異常者術后出現心臟并發癥的較少，且多為心動過速與房顫[11]，大多發生于因咳嗽、排痰不暢導致動脈血氧低患者。順利度過咳嗽、排痰階段，術后大多恢復較好，同時管理好術后電解質，極少發生心律失常。胃腸減壓及十二指腸營養管適當遲撥，加強宣傳，可以取得較為滿意的效果[12]。

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