腹腔鏡聯合胃鏡治療胃間質瘤20例

高 翔，張 京，王克俊，朱俊強

(江蘇省常州市第二人民醫院 普外科，江蘇 常州，213003)

胃腸道間質瘤(GISTs)是一類有多向分化潛能的原始間質干細胞及潛在惡性生物學行為的腫瘤[1]。GISTs對放療和化療均不敏感，手術切除是其首選的治療方法。由于GISTs很少發生淋巴結轉移，因此手術中無需大范圍清掃淋巴結，僅對瘤體局部切除。隨著微創技術的發展，腹腔鏡成為治療胃間質瘤的主要方法，但腹腔鏡手術存在定位困難及切除范圍難以把握等缺點。腹腔鏡聯合胃鏡(即雙鏡聯合) 有其獨特的優勢。本科對2008年3月—2013年12月收治的20例胃間質瘤患者行雙鏡聯合切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月—2013年12月常州市第二人民醫院普外科住院治療的20例胃間質瘤行腹腔鏡聯合胃鏡下胃間質瘤切除術患者。其中男8例，女12例；年齡35～62歲，平均48.2歲；病程0.5～6個月，平均3.8 個月。胃間質瘤臨床表現多樣，缺乏特異性。首發癥狀為嘔血3例(9.1%)，腹部不適或腹部腫塊8例(24.2%)，間隙性黑便10例(30.3%),無明顯癥狀者12例(36.4%)。入選標準: ① 腫瘤直徑小于5 cm; ② 單發; ③ 術前經CT等檢查無腹腔臟器轉移; ④ 腫瘤位于胃體部，距離幽門口或賁門口大于3 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前診斷方法：本組患者均行胃鏡檢查，手術前內鏡病理活檢確診為胃間質瘤6例，其他病理結果為黏膜慢性炎癥。20例患者均行上腹部增強CT檢查，均發現胃部疑似類圓形包塊，考慮為胃間質瘤。

1.2.2 治療方法：本組患者均行手術治療，術后根據病理結果決定是否行甲磺酸伊馬替尼治療(對于惡性程度在中等以上的胃間質瘤建議術后行甲磺酸伊馬替尼治療)。具體手術方式為腹腔鏡聯合胃鏡胃間質瘤切除術?；颊哐雠P位下全麻，呈“大”字形，氣腹維持在13 mmHg。穿刺孔( Trocar)安置: ① 觀察孔：臍下緣置入10 mm Trocar，進30°腹腔鏡頭; ② 主操作孔：肋緣下3 cm左鎖骨中線處置入12 mm Trocar; ③ 輔助操作孔1：左腹直肌外緣平臍處置入5 mm Trocar; ④ 輔助操作孔2：劍突下5 cm、偏左側1 cm處置入5 mmTrocar; 從患者鼻腔插入胃鏡，并根據術前胃鏡資料對腫瘤進行定位，胃鏡操作者和腹腔鏡術者在胃腔內外相互配合，術者根據胃鏡定位，于腫瘤外漿膜面縫合一針牽引定位腫瘤。胃底部及胃體部腫瘤在胃鏡引導下，將腫瘤縫吊提起，再用切割縫合器行胃體楔形切除。對胃竇部靠近幽門管的腫瘤，可用超聲刀距腫瘤邊緣約1 cm處繞病灶環切1周，然后在腹腔鏡下手工縫合胃壁切口。再次放入胃鏡觀察胃壁閉合處有無出血，向腹腔內注入無菌生理鹽水，將胃壁閉合處置于液面以下，待胃充氣膨脹后觀察有無氣泡漏出，若有氣泡漏出則說明胃壁閉合不全，需再次閉合或縫合。取上腹部正中切口取出腫瘤組織。

1.2.3 手術后處理：常規行胃腸減壓，預防性使用抗生素2～3 d，肛門排氣后，拔除胃管，并逐漸過度到正常飲食。

2 結 果

2.1 病理結果

20例標本中，極低惡性程度8例，低度惡性程度9例，中等惡性程度3例。具體部位：胃前壁13例(65%)，胃小彎側2例(10%)，胃大彎側5例(25%)。漿膜下胃間質瘤11例(55%)，均呈外生性生長，凸向腹腔；黏膜下胃間質瘤9例(45%)，均呈內生性生長，凸向胃腔；免疫組織化學分析結果顯示，CD117陽性17例(85%)，CD34陽性15例(75%)。

2.2 治療及隨訪結果

本組患者手術方式均為腹腔鏡聯合胃鏡切除胃間質瘤。腹壁手術切口長約4～6 cm，平均5.3 cm; 術中出血量70～200 mL，平均出血量100.5 mL; 手術時間40～90 min，平均手術時間75 min; 住院時間5～9 d，平均住院時間6.8 d; 無死亡病例。本組患者通過信函、電話及門診定期復查的方式進行隨訪，共隨訪患者19例，隨訪率為95%。隨訪時間3～24個月，平均為16.5個月。20例患者中，3例術后服用甲磺酸伊馬替尼(400 mg/d)治療3～12個月，隨訪期間無復發或轉移。其余隨訪患者亦均未見復發。

3 討 論

Mazur等[2]通過電鏡和免疫組織化學法于1983年發現并首先提出了GISTs這一概念。GISTs是起源于中胚層組織的間葉性腫瘤，不同于典型的平滑肌瘤和神經源性腫瘤，可發生在食道至肛門的任何部位，60%～70%的GISTs發生于胃[3]。胃間質瘤無明顯特異性臨床表現，多數患者在腫瘤明顯增大后才會出現上腹部不適、消化道出血、腹部包塊等癥狀。胃間質瘤的診斷主要依靠上消化道鋇餐、胃鏡、超聲內鏡、CT等檢查，特別是超聲內鏡對胃間質瘤的診斷價值更高，CD117和CD34陽性是診斷胃間質瘤最有價值的依據[4]。

因胃間質瘤對放、化療均不敏感，臨床治療主要以手術為主[5-8]。目前認為擴大手術范圍加淋巴結清掃等對預后并無影響，故局部完整的切除腫瘤是最有效的治療方法[9]。這就為微創手術治療的切入提供了條件。

已有文獻[10-14]報道，腹腔鏡下行胃間質瘤切除術是安全、可行的，且術后住院時間短，相比開腹手術有明顯優勢。由于腹腔鏡具有缺乏“觸覺感知反饋”，對微小病灶定位困難等缺點。

雙鏡聯合行胃間質瘤切除手術有如下優點: ① 術中定位準確，有效彌補腹腔鏡難以探及微小病灶的不足; ② 術中使用腹腔鏡及胃鏡分別從胃壁兩側觀察胃壁切緣是否滿足要求，確保良好的切緣; ③ 術中用胃鏡及腹腔鏡檢查胃內外創面有無出血，并能通過胃鏡檢查胃腔有無狹窄等，避免相關并發癥的發生; ④ 與傳統開腹手術相比，具有創傷小、出血少、恢復時間短及并發癥少等優點。但是雙鏡聯合并不適合所有的胃間質瘤，對于距離賁門或幽門較近的間質瘤，則根據手術中探查情況決定，不宜勉強行胃楔形切除，可考慮行胃部分切除[15]。

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