促腎上腺皮質激素聯合左乙拉西坦治療嬰兒痙攣臨床分析

唐靜文, 彭琴玲, 胡文靜

(湖南省兒童醫院 神經內科, 湖南 長沙, 410007)

嬰兒痙攣又稱West綜合征，是一種難治性的年齡依賴性癲癇腦病，其主要特征是反復成串的痙攣發作,高度失律的腦電圖改變,大多伴有精神運動發育遲滯或倒退，多數預后不良，臨床確診后應予以積極治療。目前國際公認的首選藥物為促腎上腺皮質激素(ACTH)，但停藥后復發率較高，故需要聯合使用抗癲癇藥物(AED)來維持療效。左乙拉西坦(LEV)作為一種新型的AED，具有獨特的抗癲癇作用、較好的藥理特性及良好的耐受性，目前國內主要用于成人和大于4歲兒童部分性發作和全面性強直-陣攣發作的添加治療，對于嬰兒痙攣的治療報道不多。本研究觀察ACTH聯合LEV治療嬰兒痙攣的療效，報告如下。

1 資料與方法

2010年1月-2013年1月在本院確診為嬰兒痙攣的住院患兒60例，男38例，女22例；起病年齡2～10月，平均(6.1±3.8)月；病程1周～5月，平均(2.3±2.1)月。所有患兒均進行視頻腦電圖檢查，腦電圖均為典型或不典型高度失律改變，其中監測到痙攣發作44例。同時進行頭顱CT或MRI檢查，發現原發病者48例，其中腦發育不良16例，腦軟化11例，腦萎縮10例，結節性硬化5例，巨腦回畸形3例，灰質異位2例，多小腦回畸形1例。

納入標準: ① 嬰兒期起病; ② 符合1989年國際抗癲癇聯盟癲癇與癲癇綜合征分類中嬰兒痙攣的定義; ③ 首次確診未經治療的嬰兒; ④ 監護人簽字同意。排除標準: ① 有顱內進行性或變性疾病; ② 免疫功能低下者; ③ 合并嚴重感染性疾病短期內難以控制者; ④ 治療依從性差者。

所有患兒均在完成實驗室檢查、視頻腦電圖及頭顱CT/MRI檢查后給予ACTH 20 U/d治療，在6 h內緩慢靜脈泵入，連用1～2周，1～2周后評價療效，如發作消失則停藥改用潑尼松1～2 mg/(kg·d)口服維持，如仍有發作，加量至30 U/d再使用2周后改用潑尼松治療，并且予補鈣、護胃治療；在給ACTH的同時，給予LEV治療，起始劑量為10 mg/(kg·d)，每周增加10 mg /(kg·d), 最高劑量為60 mg/(kg·d)。

以治療前平均每天痙攣發作次數為基線，與治療后的每天痙攣發作次數進行比較,完全不發作為控制；發作次數減少≥75%為顯效；發作次數減少≥50%為有效，發作次數減少<50%為無效。

2 結 果

自治療開始隨訪6個月，無失訪病例, 60例中完全控制18例(30.0%), 顯效10例(16.7%), 有效8例(13.3%), 無效24例(40.0%), 總有效率60.0%。

治療前60例患兒的腦電圖均顯示典型或不典型高峰失律。治療過程中復查腦電圖有不同程度改善，其中完全緩解18例(30.0%)。

32例(53.3%)患兒出現不良反應，其中呼吸道感染12例，行為異常10例，嗜睡4例，低鉀血癥4例，高血壓2例。上述不良反應大多輕微，患兒都能耐受，經對癥處理后均能逐漸消失，無因不良反應停藥者。

3 討 論

目前嬰兒痙攣的治療方案很多，治療目的為控制痙攣發作，使引起腦病發作間期不正常高度失律的腦電圖恢復正常，改善神經發育。1958年最先報道促腎上腺皮質激素(ACTH)對嬰兒痙攣有戲劇性的療效[1]，此后，ACTH一直是治療嬰兒痙攣的一線藥物。中國采用的是低劑量20～40 U/d, 療程4～6周。如早期(痙攣發作開始的1個月內或進行性倒退開始前)接受ACTH治療者，以后的復發率更低，智力發育更好，癲癇再發的概率更低[2], 該結果特別適用于隱源性嬰兒痙攣。由于高劑量ACTH存在副作用如高血壓、免疫抑制、體液潴留，對中樞神經系統的影響可能較突出。因此，應盡量選擇低劑量，一旦痙攣發作停止，應及時停用ACTH，以避免不良反應的發生。本組病例使用ACTH為低劑量20～40 U/d, 療程為1～4周，有32例(53.3%)患兒出現不良反應，但大多輕微，患兒都能耐受，經對癥處理后均能逐漸消失，無因不良反應停藥者。

但ACTH的療效往往是暫時的，臨床需長期使用抗癲癇藥物維持療效。在日本，吡多醇作為嬰兒痙攣的一線用藥[3]。另外，傳統的抗癲癇藥物如丙戊酸鈉和苯二氮卓類能有效地控制痙攣發作[4]，但丙戊酸鈉對兒童癲癇有致命肝衰竭的風險[5]。近年來隨著對癲癇神經病理學、神經藥理學,神經生理學基礎的研究有重大進展,一些新的抗癲癇藥物被開發并推廣使用，其試驗治療在臨床得到嘗試。例如氨己烯酸對結節性硬化合并嬰兒痙攣患兒有明顯療效[6]，但其潛在的視野缺損的副作用已有報道[7]。有報道拉莫三嗪也對嬰兒痙攣有效[8]。Hurst and Rolan[9]使用氨酯成功地治療3個嬰兒痙攣患者。.嬰兒痙攣的治療方法還包括唑尼沙胺，托吡酯和生酮飲食等，雖然未在大范圍研究中得到證實，但在一線藥物如ACTH和氨己烯酸治療無效的情況下，仍是很好的選擇[10]。

LEV是一種新型廣譜的抗癲癇藥物,對大多數癲癇類型均有效。目前國內主要用于成人和4歲以上兒童部分性發作和全面性強直-陣攣發作的添加治療。LEV半衰期很短,但療效持續時間長，口服生物利用度接近100%，與血漿蛋白結合率低，不經肝臟代謝，不誘導肝細胞色素P450酶，在體內主要經乙酰胺水解酶系水解代謝為無藥理活性的代謝產物從腎臟排泄，與其他藥物無相互作用，也不存在威脅生命的副作用。研究表明LEV對嬰兒痙攣有良好的療效和安全性。Frost 等[11]報道22例患者, 癲癇發作類型多樣，包括有嬰兒痙攣，有20名患者接受隨訪觀察，其中11例患者發作次數減少超過50%，4例癲癇發作完全控制。Opp等[12]報道LEV單藥治療隱源性嬰兒痙攣患者，有13例(6.2%)發作完全控制，39例(18.7%)發作次數減少了超過50%。Hakan等[13]報道LEV治療5例新診斷的嬰兒痙攣患者，其中2例發作完全控制，2例癲癇發作次數減少超過50%。本研究使用低劑量的ACTH聯合LEV治療60例嬰兒痙攣患兒，取得了一定效果，且未發生嚴重不良反應。

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