腎盂聯合腎實質切開治療復雜性腎結石的療效分析

蔣建新, 陳維開, 王景群, 王文松

(江蘇省高郵市人民醫院 泌尿外科, 江蘇 高郵, 225600)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發病之一，中國尿石癥的發病率達5%～15%, 占泌尿外科住院患者的近1/4[1]。多年來隨著體外震波碎石技術(ESWL)及腔內泌尿外科技術(URSL.PCNL)的應用，泌尿系結石的治療有了突破性進展。對于復雜性腎結石(如腎鑄型結石、鹿角形結石、多發性結石等)，由于微創治療效果滿意，復雜性腎結石患者需開放手術的比例不足6%[2]。但微創治療常需要反復多次，治療周期長、費用高，同時微創治療設備貴，技術要求高，大多數基層醫院尚無法開展，因此開放手術在治療腎結石治療中仍占有重要地位。本院泌尿外科自2002年1月—2014年5月以來采用腎盂聯合腎實質切開治療復雜性腎結石28例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男22例，女6例，年齡26～66歲，平均41歲。臨床表現為腰部脹痛或鈍痛，無明顯腎絞痛發作史。個別患者入院時有發熱、尿路刺激征，經抗感染治療后控制。術前結合B超、靜脈腎盂造影及泌尿系統CT檢查提示腎內型腎盂、結石嵌頓，腎盂、腎盞積水一般不嚴重，所有患者入院均行尿常規及中段尿培養檢查，以避免術中、術后并發重度感染。

1.2 手術方法

所有患者均采用連續硬脊膜外腔麻醉，向健側臥位，腰下墊枕，頭低腳低位，經患側腰部第11肋間斜切口，常規打開腎周脂肪囊，游離腎臟、腎盂及輸尿管上段，顯露腎竇內腎盂，分離腎盂外間隙，分開腎竇脂肪至腎竇深部以及腎盞漏斗部，手指觸摸結石大小、位置，確定腎盂及腎實質切口部位，用2-0可吸收腸線沿擬定的腎實質切口做全層鏈扣式縫扎，切開腎實質，用瞼板拉鉤拉開腎實質以充分顯露腎盂及腎盞，直視下緩慢旋轉結石，分離結石與腎盂、腎盞黏膜的粘連，并小心取出。如結石太大無法取出，可用血管鉗夾斷再分別取出結石。再用稀釋的碘附溶液及生理鹽水反復沖洗腎盞，以預防感染及結石殘留，再用手指探查，沖洗，證實輸尿管通暢后留置F7雙“J”管，5-0可吸收腸線縫合腎盂、盂旁脂肪，2-0可吸收腸線縫合腎實質。腎周置引流管，關閉切口，留置導尿管。

2 結 果

所有患者結石均成功取出。術中患者生命體征平穩，平均手術時間120 min，平均失血量約200 mL，術中未輸血，術后腎功能無明顯改變，術后第7～10天血尿消失，無切口漏尿，全部治愈出院。平均住院時間為14 d，術后X線復查發現小結石殘留3例，未予特殊處理。術后造影檢查腎功能較前明顯好轉。

3 討 論

復雜性腎結石的治療一直是比較棘手的問題，既要取凈結石，又要盡最大可能保護腎功能。近幾年來，隨著微創技術的發展，許多泌尿系統的結石可得到解決，如體外震波碎石(ESWL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)、氣壓彈道碎石術(URSL)、鈥激光碎石術等。由于這些方法對于技術和設備的要求高、費用貴，目前難以普及。對于復雜性腎結石，開放手術仍被認為是主要方法之一，由于手術費用低，結石取凈率高，術后腎內感染低，在發展中國家開放手術治療復雜性腎結石仍占重要地位[3-4]。

對于復雜的腎結石(腎鑄型結石，鹿角形結石)，單純用腎竇內腎盂切開取石很難成功取出或取凈結石。如果強行取出結石常導致腎實質以及腎盂內血管損傷而導致難以控制的出血，甚至行腎切除術，同時由于腎內型腎盂，單純行腎盂切開取石術，暴露不好，不能直視取石，導致結石不能取凈，從而術后結石殘留率高。本科采用預先全層縫扎再切開腎實質，顯露腎盂、腎盞，再行腎盂切開術，取得了良好的效果，其手術要點總結如下: ① 術中常規打開腎周脂肪囊，游離腎臟，顯露腎蒂血管，預防術中出血可及時阻斷控制出血; ② 正確分離腎竇內腎盂，沿輸尿管上段找到腎竇脂肪包膜平面，在腎盂外間隙分離達腎門處，擴大腎門，可用手指鈍性分離達腎盞漏斗部，如有粘連，可銳性分離; ③ 選擇好腎實質切口，腎臟后唇中下1/3交界處為腎后動脈與腎下動脈的無血管區[5], 在此處切開腎實質可將損傷降至最低限度，同時腎實質切口小于2 cm,腎功能損害小[6]; ④ 選擇腎盂切口的大小和形狀，必須充分暴露腎盂，根據結石的大小和形狀而定; ⑤ 預防術中出血，采用鏈扣式縫合腎實質，并用脂肪或可吸收止血紗布墊于切口，輕柔分離腎盂及腎盞黏膜與結石粘連，轉動結石; ⑥ 防止結石殘留，取出結石與術前X線對照比較，同時可用手指探及腎盂、腎盞，另一手在腎臟表面配合觸摸，再用生理鹽水反復沖洗[7]; ⑦ 防止感染及尿漏，術中用稀釋的碘附溶液及生理鹽水反復沖洗腎盂、腎盞，并常規留置輸尿管雙“J”管及腎周引流管，雙管有內支架和內引流的雙重作用，可解除梗阻，保護腎功能，減少感染和漏尿發生[8]。

作者認為開放手術治療復雜性腎結石安全有效，出血少且可控，結石殘留率低，并發癥少，手術時間短，對設備要求不高，費用低，適合在基層醫院廣泛應用。

[1] 楊子暉, 劉濤. 常溫下阻斷腎蒂腎切開取石治療復雜性腎鑄型結石[J].國際移植與血液凈化雜志, 2011, 9(5): 36.

[2] Paik M L, Wainstein M A, Spirnak J P, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and uretreal calculi[J].J Urol, 1998, 159: 374.

[3] Paik M L, Resnick M I. Is there a role for open stone surgery[J]. Urol Clin North Am, 2000, 27: 323.

[4] 陳士平, 許恩錫, 葉傳忠. 腎竇內腎盂加腎后下部聯合切開治療巨大鹿角形結石[J].中華泌尿外科雜志, 1995, 16: 594.

[5] 吳階平. 泌尿外科[M]. 濟南: 山東科學技術出版社, 1993: 613.

[6] 梅驊. 泌尿外科手術學[M]. 2版.北京: 人民出版社, 1996: 60.

[7] 仝墨澤. 經腎盂或腎盂腎實質聯合切開治療復雜性腎結石41例[J]. 安徽醫學, 2006, 27(6): 508.

[8] 楊光華, 張先覺, 陳士祥, 等. 雙J管內引流在上尿路手術中的應用[J]. 臨床泌尿外科雜志, 1999, 14(6): 255.