宮腔鏡手術并發癥32例臨床分析

西安交通大學醫學院第二附屬醫院婦產科（西安710004） 謝秀英 朱天垣 李龑萍 薛 翔

宮腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等特點，但是，也可能發生嚴重的并發癥，需要引起重視?，F將我們在16 839例宮腔鏡技術中發生的32例嚴重并發癥報道如下。

資料與方法

1 一般資料 1998年7月至2011年12月蘭州市婦幼保健院宮腔鏡檢查及手術共計16 839例，其中宮腔鏡檢查13 086例；患者年齡10～78歲，平均年齡（38.3±10.0）歲；宮腔鏡手術3753例，患者年齡16～68歲，平均年齡（39.8±9.1）歲。

2 方 法 宮腔鏡檢查前常規化驗肝炎系列，有高血壓、糖尿病、心臟病患者做相應檢查。宮腔鏡手術術前常規完成各項檢查，術前3h后穹窿放米索前列醇400μg或卡孕栓1mg。宮腔鏡檢查及部分治療如斷環取出、宮頸病變電切等多在門診進行，宮腔電切手術住院進行，麻醉選擇靜脈全麻或硬膜外，宮腹腔鏡聯合行插管靜吸復合全麻。宮腔手術為9mm電切鏡，術中擴宮至10～11號再手術。膨宮壓力120～150mmHg。

結 果

1 宮腔鏡檢查并發癥 宮腔鏡檢查13 086例，并發癥7例，發生率0.05%，均系子宮穿孔，穿孔原因為擴宮穿孔3例，宮腔檢查鏡穿孔4例，均保守治療痊愈。

2 宮腔鏡手術并發癥 宮腔鏡手術3753例，并發癥25例，發生率0.67%。其中子宮穿孔8例，TURP綜合征3例，空氣栓塞1例，出血8例，感染2例，宮口擴張困難2例，出血性膀胱炎1例。①宮腔鏡下宮腔粘連分離術264例，并發癥8例，發生率3.03%，其中子宮穿孔4例，TURP綜合征1例，宮口擴張困難2例，空氣栓塞1例；②宮腔鏡下子宮縱隔切除術134例，并發癥1例，發生率0.75%，為子宮穿孔；③宮腔鏡下子宮肌瘤切除術289例：并發癥5例，發生率1.73%，其中子宮穿孔1例，TURP綜合征2例，出血2例；④宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術1034例，并發癥3例，發生率0.29%，其中子宮穿孔1例，感染1例，出血性膀胱炎1例；⑤宮腔鏡子宮內膜切除術及其它277例，并發癥3例，發生率1.08%，其中子宮穿孔1例，出血2例；⑥宮腔鏡宮頸病變切除術1755例，并發癥5例，發生率0.28%，其中感染1例，出血4例。

討 論

1 臟器損傷 子宮穿孔是宮腔鏡手術發生比例最高的并發癥，其中宮腔鏡檢查與手術均有發生，宮腔鏡檢查穿孔主要發生絕經后的患者，宮腔鏡手術大多在宮腔粘連切開術中發生；該并發癥的發生與術者的技術經驗、熟練程度明顯相關，子宮穿孔大多數發生在早期開展宮腔鏡時期。如何預防顯得尤為重要：①對醫師的培養方面：即使宮腔鏡檢查初期也要由上級醫師帶教，熟練宮腔鏡檢查技術后，再開展電切培訓。手術經驗方面先作宮頸的電切包括：宮頸肥大、宮頸炎性增生、宮頸息肉、宮頸上皮內瘤變等，基本能駕馭宮腔鏡手控操作后，再行切除子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜、多發肌瘤及＞5cm粘膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連等的手術，逐步提高手術難度對防范子宮穿孔有重要意義。②術中監測的重要性：B超監護無創傷性，在膨宮狀態下，能清晰顯示宮腔情況，能動態了解宮腔鏡在宮腔內手術切割的程度和范圍；電切鏡在切割時電切創面因脫水形成了強回聲帶，顯示切割部位與子宮壁的關系，指導切割深度，及時提醒術者改變切割方向；對于子宮II型粘膜下肌瘤可觀察壁間肌瘤位置的子宮肌層厚度，就子宮縱隔切除術而言，不僅防止宮底部穿孔，也可防止手術不當造成子宮前后壁縱隔部位的穿孔。對于重度宮腔粘連的患者，由于累及宮腔面積廣，宮腔封閉，鏡體前方呈盲端，B超是術中無法代替的監測手段。腹腔鏡監測可以判定子宮的外部形態，排除其它盆腔疾患并可同時治療。因此腹腔鏡監測特別適合于不孕癥的患者，在監護同時進行腹腔鏡下附件及盆腔的檢查。既使有腹腔鏡監測的條件有時術中仍要用B超監測電切過程。本組臨床病例宮腔粘連手術264例，子宮穿孔4例，穿孔發生率為1.52%；宮腔粘連切開術是所有宮腔手術中最容易發生子宮穿孔的［2］。對減少子宮穿孔的幾率來說，沒有哪種形式比實時超聲監護更重要的了［3］。③術者對手術的體會：也是防止子宮穿孔的重要方面，對于子宮縱隔患者，縱隔組織以纖維結締組織為主，組織比較堅韌，而且血管非常少，手術者可以在切割過程中，根據手術經驗確定是否完全切除縱隔，術者可以根據宮腔鏡下縱隔組織與子宮正常肌壁的區別，掌握切割的深度與范圍，減少對其它監測手段的依賴性，更進一步提高手術的安全性。

2 TURP綜合征（體液超負荷） 在進行一些復雜的宮腔鏡手術操作時，由于手術時間較長，開放的子宮內膜和肌層血管長時間暴露在膨宮介質中，可造成大量液體吸收而出現體液超負荷；宮腔鏡手術膨宮使用不含鈉的液體，可造成低鈉血癥，引起腦水腫，肺水腫等。有報道行重度宮腔粘連手術時間70min引起低鈉高糖血癥［4］。①對醫生的要求：按步驟熟練手術類型，縮短疑難宮腔手術的手術時間，有2例患者為子宮粘膜下肌瘤切割手術時間太長造成TURP綜合征。②術前正確評估宮口狀況：行機械或藥物擴張宮頸，手術前行宮頸插管、放置米索前列醇或卡孕栓等。本組2002年發生1例TURP綜合征為患者曾做宮頸手術，術前對宮頸評估不足，術中擴宮困難，切除3個粘膜下肌瘤后出現，發現及時治療后恢復。③對于較大的肌瘤采用分次手術方法控制手術時間：筆者曾對1例為單發肌瘤8.5cm，壁間內突充滿整個宮腔、廣蒂，為了防止手術時間過長造成TURP綜合征的發生，第一次宮腔鏡下手術切除180g，一個月后行二次宮腔鏡切除53g，跟蹤隨訪3年無異常。另外，在切割方法上，盡量采取先切開肌瘤包膜及瘤蒂部，用抓鉗鉗取肌瘤組織，減少膨宮液在宮腔的時間。④及時調整膨宮液壓力：注意宮腔壓力控制在150mmHg以下，并記錄灌流液出入量及尿量，當吸收量超過1500～2000ml應使用利尿劑防止肺水腫的發生。⑤術中補液及監測：靜脈補充0.9%NaCl溶液，防止低鈉血癥。術中可做血糖監測，必要時查電解質；如發現血糖高或血鈉低，及時對癥處理。⑥術后控制液體用量：因絕大多數患者給予靜脈全麻，術后很快可以進食，因此補液量適當。如患者已出現血壓下降、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁等癥狀，應立即停止手術，給氧，應用地塞米松、速尿等，同時監測電解質和尿量。臨床癥狀在12～24h可恢復。

3 靜脈空氣栓塞 是手術中罕見但極易致命的并發癥，早期可出現呼氣末CO2壓力突然下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區聞及大水輪音。當有更多氣體進入時出現紫紺、低血壓、呼吸急促，迅速發展為心肺衰竭，心跳驟停而死亡。手術中無論使用全自動膨宮裝置或氣壓式裝置，要絕對避免空氣栓塞的發生。①避免頭低臀高位：宮腹腔鏡聯合手術時，腹腔鏡檢查時如為頭低臀高位，宮腔電切時及時調整體位?；颊哳^低臀高位，心臟低于子宮水平，可致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，外界的空氣可被吸入靜脈循環，在有壓力向子宮注入灌流液時，宮腔與中心循環間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程，宮腔內壓超過靜脈壓時可出現致命的氣體栓塞［5］。②加強責任心：專人專管液體膨宮部分，讓執行操作的護士牢固樹立防范觀念，配合者在使用膨宮泵時密切觀察，膨宮管內不能有空氣，灌流液不能走空。手術操作醫生也要頭腦清醒，及時發現異常情況，術者根據手術野可以判定，本組發生1例為灌流液走空，及時發現有臨床癥狀，患者憋氣，血氧飽和度下降，及時處理患者痊愈，另有1次由于護士初次配合，灌流液膨宮管剛走空，險發空氣栓塞，由術者及時發現，患者無不適，未造成嚴重后果。值得吸取教訓。③術中小心擴張宮頸，避免損傷：如懷疑空氣栓塞，立即停止手術；如為腹腔鏡監測，轉為頭高臀低位；左側臥位；大量靜滴生理鹽水；如發生心跳呼吸驟停，立即進行心肺復蘇；正壓給氧，并送高壓氧倉治療。

4 術中、術后出血 術中出血通常由于術者切割過深達血管層或在宮頸管位置切割過度，損傷子宮動脈下行支。本組有1例出血病例，為手術初期切除宮頸管粗大息肉蒂部，考慮切割較深，術中出血，電凝失敗，給予紗布壓迫止血24h取出后仍出血不止，再次壓迫48h后血止。大部分宮腔切面血管用宮腔鏡電凝可有效止血；宮腔鏡下肌瘤切除術中肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝血管；手術結束前應常規檢查宮腔內有無動脈出血并進行確切止血；另外，手術范圍宜限于宮頸內口水平以上。術后出血常因手術后宮腔內壓力下降造成，如出血多宮腔放置氣囊尿管壓迫止血，或靜脈給予催產素、肛塞米索治療效果佳。宮頸錐切手術7～10天有脫痂出血，持續1～2周，一般不需處理，如超過月經量，以紗布壓迫止血為宜。

5 感 染 宮腔鏡手術經陰道操作，感染的機會增加，為了預防發生應注意以下幾個方面：手術器械的消毒與管理，嚴格按照規定等離子低溫滅菌；術前常規行陰道分泌物檢查，有陰道炎要先進行治療；術前常規檢查有無全身感染情況；嚴格無菌操作，規范消毒，術中操作時宮腔鏡器械前端盡量避免碰到陰道壁，避免頻繁進出宮腔；預防性應用抗生素。本組發生1例嚴重感染，為手術初期，子宮內膜息肉術后，患者曾做絕育術，術后盆腔感染，后穹窿穿刺抽出膿液，給予抗炎及盆腔灌注治療后痊愈。

總之，每個手術都伴隨著潛在的危險性，有些并發癥是不可避免的，但有經驗的外科醫師可以預見潛在的并發癥，將發生并發癥的可能性降至最低。因此，人員技術及責任心培訓顯得尤為重要。

［1］Iftikhar S，Heazell AEP，Khan Z.Bladder perforation：A rare complication during diagnostic hysteroscopy［J］.Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2011，31（1）：88-89.

［2］夏恩蘭，段 華，張 軍，等.宮腔鏡電切術子宮穿孔16例分析［J］.中華婦產科雜志，2003，38（5）：280-283.

［3］夏恩蘭.婦科內鏡手術并發癥［M］.北京：人民衛生出版社 ，2008：91.

［4］Yang Baojun，Feng Liming.Symptomatic hyponatremia and hyperglycemia complicating hysteroscopic resection of intrauterine adhesion：a case report［J］.Chin Med J，2012，125（8）：1508-1510.

［5］夏恩蘭.重視宮腔鏡手術的安全性［J］.中華婦產科雜志，2009，44（2）：99-102.