“首辨陰陽，再辨六經”論治糖尿病前期醫案淺析

耿 華 林明欣 韓 蕊 陳學勤 指導老師:朱章志 朱建平

(1廣州中醫藥大學，廣州，510405;2中國中醫科學院，北京，100700;3當歸中醫學堂，北京，100102;4云霄中醫院心腦血管科，云霄，363300;5廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，廣州，510405)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)發病率高、波及人群廣、年齡跨度大、治療周期長，不僅影響患者之生存質量，而且給社會帶來沉重的經濟負擔，現已成為業內人士高度關注之課題。2012年，朱章志教授率領研究團隊立題“基于醫案與機器學習信息融合的名中醫診療糖尿病知識發現方法研究”成功申報國家自然科學基金面上項目(編號:81273740)，揭開系統整理DM醫案之序幕;下面以“醫案回放(病史按‘主癥，神，形，納，眠，便，其他，舌，脈’采集)→臨證參悟→醫案討論(理法探析→方藥參悟)”為主線系統剖析“糖尿病前期”醫案。

1 醫案回放

某，男，59歲，就診時間為2011年9月2日(首診)。患者失眠多夢2年余，曾就診于西醫院，行睡眠檢測示“效率有所下降，潛伏期有所延長，長覺醒次數相對較多，慢波睡眠比例有所減少，睡眠分期大致正常”，亦行頭顱核磁共振、頸動脈彩超、生化全套及甲狀腺功能等檢查均未見異常;予抗焦慮、抗抑郁及營養腦神經等治療后，療效一般;此后改用中醫治療，前醫多從養心重鎮安神、清熱滋陰瀉火及柔肝疏肝解郁著手，療效亦欠佳。2011年9月1日，廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診檢查結果示:口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)為 GLU－0 6.35 mmol/L，GLU－B 9.56 mmol/L，GLU－1 10.30 mmol/L，GLU－2 8.57 mmol/L，GLU－3 5.53 mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.6%，血脂4項、肝功能、腎功能、血液分析及尿組合均未見異常。刻診:主癥(眠)，入睡困難，每晚3 h左右，多夢，易醒;神，神疲乏力;形，形體偏胖，身高163 cm，體重73 kg，BMI 27.4 kg/m2;納，胃納一般，口干喜溫飲;便，大便燥結，小便灼熱;汗，汗出未見異常;其他，五心煩熱，四肢不溫，腰部冷痛而喜溫按;舌脈，舌質淡暗，邊有齒痕，舌苔白潤，脈象沉遲，兩尺尤甚。

2 臨證參悟

對于本案患者，西醫診斷:糖尿病前期，中醫診斷:辨病為“脾癉病”，辨證“少陰陽虛、寒濕阻滯”，治宜“溫扶少陰、散寒祛濕”，方選“四逆湯合附子湯加味”，具體處方如下:熟附子12 g(先煎1 h)，干姜15 g，炙甘草 20 g，茯苓15 g，白術15 g，紅參10 g，白芍15 g，山茱萸 20 g，砂仁 6 g(后下 10 min)，麻黃 10 g，細辛 10 g，暫予4劑。用法:水煎服，1劑/2d，水1 500 mL煎取200 mL，分2次于早晚溫服;“熟附子”先煎，煎至口嘗無麻辣感為度，后下余藥;禁食冰凍、生冷及寒涼之品。

二診(2011年9月9日):患者自訴，服完第3劑中藥后，肛門頻頻矢氣，解水樣大便4次，排出不暢，忽然感覺下腹部劇烈疼痛，但便后緩解;昏昏欲睡，神疲乏力，胃納一般，少許咽干，仍喜溫飲;解小便時，仍有灼熱感;四肢轉溫，腰膝冷痛減輕，五心煩熱;舌質淡暗，邊有齒痕，苔白水滑，脈象仍較沉遲。上述服藥反應乃“陽藥運行、陰邪化去”之表現，猶如烈日當空，沖破陰霾，寒冰融化，邪陰化去，始現少陰“本熱標寒”之真面目;陽藥可敵邪陰，予加大“熟附子”量至15 g，“干姜”至20 g，“炙甘草”至30 g，具體處方如下:熟附子15 g(先煎1 h)，干姜20 g，炙甘草30 g，茯苓15 g，白術15 g，紅參10 g，白芍 15 g，山茱萸 20 g，砂仁 6 g(后下10 min)，麻黃10 g，細辛10 g，予7 劑，“煎服法”及“注意事項”同首診。

對于本診第3劑中藥之服藥反應，《靈樞·小針解》指出:“神客者，正邪共會也。邪循正氣之所出入也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出:“邪之中人也，無有常，中于陰則溜于府”;上述經文指出，邪之來路，亦邪之去路;于《傷寒論》中，病在少陰、病在太陰、病在厥陰皆有“自利”之證，乃“中陰溜府”[1];故于本案中，大腸腑亦為邪之出路。因方中暗合“麻黃附子細辛湯”，患者若出現汗出增多 (皮膚為玄府)，小便量多 (膀胱為太陽府)，喉中排痰 (少陰經脈循喉嚨，邪亦可由此而出)等癥狀，皆屬正常服藥反應，無需驚慌。

三診(2011年9月24日):患者每晚能睡6 h左右，睡醒以后，精神尚可，已無腹痛，時有矢氣，大便仍較稀溏，排出轉暢，1至2行/d，胃納尚可，仍喜溫飲，小便轉調;四肢溫暖，腰膝活動自如，已無冷痛，五心煩熱消失;舌質轉為淡紅，邊有少許齒痕，舌苔薄白，右尺脈仍較沉細，其余五部脈象柔和有力。再予患者“附子理中丸”(仲景牌，200丸/瓶)3盒(8粒，口服，2次/d)以鞏固療效。半年后，門診復查，各項指標如下:代謝4 項(FPG 5.9 mmol/L，余亦正常)，HbA1c 5.7%，血脂4項、血液分析及尿組合均正常;患者睡眠佳，精神爽，胃納可，二便調，生活如常。

3 醫案討論

3.1 理法探析 《素問·陰陽應象大論》指出:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本”，對于“治病必求其本”，明代吳昆于《黃帝內經素問吳注》中理解為:“天地萬物，變化生殺，而神明者，本乎陰陽，陰陽為本”，以“首辨陰陽”為綱，本案患者證似“陰虛火旺、虛火上炎”，但細審舌、脈、癥，當屬“陽虛陰盛、虛陽上越”之證;以“再辨六經”為目，可辨證為“少陰陽虛、寒濕阻滯”，法宜“溫扶少陰、散寒祛濕”。

《靈樞·口問》指出:“陽氣盡，陰氣盛，則目暝;陰氣盡，陽氣盛，則寤矣”，本案患者陽氣虧虛，陰邪獨盛，逼迫虛陽外越，不得入陰潛藏，抑或潛藏不深，故見失眠多夢易醒。《素問·生氣通天論》指出:“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽氣虧虛，不得養神，故見神疲乏力。《素問·三部九侯論》指出:“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實”，明代張介賓于《景岳全書·雜證莫》中理解為:“肥人多氣虛”，陽氣虧虛，溫運乏力，聚濕生痰，故見形體肥胖。《素問·六微旨大論》指出:“非其位則邪，當其位則正”，陽虛陰盛，格陽于外，真陽化為邪陽，故見“口干喜溫飲、五心煩熱、小便灼熱”等一派“邪陽化熱”之象。《傷寒論·辨脈法》指出:“脈沉遲，不能食，身體重，大便硬，名陰結”，少陰陽虛，寒濕阻滯，推動乏力，無力行舟，故見大便干結。《素問·脈要精微論》指出:“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，清代程鐘齡于《醫學心悟·腰痛》中理解為:“腰冷如冰，喜得熱熨，脈沉遲緊，皆屬于寒”，少陰陽氣虧虛，不得溫養腎府，故見腰部冷痛，且喜溫按。《素問·陽明脈解》指出:“四肢者，諸陽之本也”，人身四肢，諸陽所主，陽氣虛弱，溫煦乏力，不達四末，故見四肢不溫。舌質淡暗，邊有齒痕，舌苔白潤，脈象沉遲，兩尺尤甚，皆為“陽虛寒凝”之征。

3.2 方藥參悟 明于藥性，始自遠古神農，商朝伊尹則本神農之經，始作《湯液經》;東漢張仲景則“勤求古訓、博采眾方”，汲取《湯液經》之精華，結合自身臨床實踐，始創《傷寒論》及《金匱要略》諸方;《傷寒雜病論》融理法方藥于一爐而成為“方書之祖”，為后世所宗。法由證立，方從法出，本案患者證屬“少陰陽虛、寒濕阻滯”，治宜“溫扶少陰、散寒祛濕”，故方選《傷寒論》之“四逆湯”合“附子湯”加味。

對于“四逆湯”，《傷寒論》第323條指出:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”;清代鄭欽安于《醫理真傳·陽虛癥門問答》中理解為，人之一身，全賴真火，真火若絕，病見純陰;附子乃一團烈火，仲景諳造化之微，用之為君，以補欲絕之火種;陽虛陰盛，群陰阻塞，附子無法直入根蒂，故以干姜之辛溫而散佐之，以為前鋒;群陰蕩盡，真陽歸位，火種復興，若無土厚載，火焰易滅，雖生不永，故以甘草之甘，緩其正氣，亦即以土伏之;如此，三藥并用，伏藏真火，永固命根，故選“四逆湯”為主方[2]。對于“附子湯”，《傷寒論》第305條指出:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”;清代高學山于《傷寒尚論辨似·少陰經全篇》中理解為:“身骨疼痛，手足寒冷，皆寒邪凝結，無陽以御，脈沉主里，純陰一片，故以附子湯溫之”，少陰陽氣虧虛，寒濕阻滯于內，宜“溫扶”以壯其真陽，“溫散”以祛其寒濕，故選用“溫陽散寒祛濕”之“附子湯”為主方。

此外，本案方中暗合“麻黃附子細辛湯”，《傷寒論》第301條指出:“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，清代錢天來于《傷寒溯源集·少陰篇》中理解為:“麻黃以解其表寒，附子以補其真陽，細辛以助其溫散”，故選用“麻黃附子細辛湯”將寒邪由內而外，由里達表，緩緩外托，絲絲轉化;如此，可兩解少陰及太陽之寒邪。至于選用“山茱萸”，清代張錫純于《醫學衷中參西錄·來復湯》中指出:“山茱萸，既可斂汗，亦能養肝，肝之虛極，元氣將脫，服之最效”;山茱萸氣味酸平，既可補乙癸之體，亦可助乙木之用;如此，體用兼顧，元氣欲脫，服之最效。至于選用“砂仁”，《醫理真傳·陽虛癥門問答》中指出“西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎”;砂仁氣味辛溫，沖和條達，既能宣散中宮一切陰邪，又能攝納五臟六腑之氣歸腎。

4 討論

《素問·四氣調神大論》指出:“四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽，秋冬養陰”，陽氣生發于春，旺長于夏，收斂于秋，封藏于冬;陽性本熱，春夏之時，陽氣釋放，天氣漸熱，秋冬之時，陽氣收藏，天氣漸寒，“寒”乃陽氣之收藏狀態，此“寒”乃“太陽寒水”之“寒”，并非簡單外感“寒”邪;冬令之時，地下溫暖，陽氣密藏，人于此際，宜順天時，而藏陽氣;因此，傷“寒”論，亦即傷“陽”論。

清代鄭欽安于《醫理真傳·序》中指出:“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥;亦不難識癥，而難識陰陽”，于臨床中，“多飲、多食、多尿及消瘦”等典型DM癥狀并不多見，反多癥見:神，神疲乏力;形，形體肥胖，四肢不溫;納，胃納欠佳，口干多飲，喜飲熱湯;眠，失眠多夢;便，大便干結，小便頻數;上述癥狀皆以“陽氣不足”為主腦[3－5]。《醫理真傳·三消癥起于何因》中指出，消渴病可從陽虛訣之，治宜導龍歸海，潛陽封髓二丹，四逆白通諸方，皆可斟酌而用;清代周學霆亦宗“扶陽治消”之論，其于《三指禪·消渴從脈分癥論》中指出，消渴一病，發于陽者，十居二三，發于陰者，十居七八，用桂附多至數斤而愈;陽氣至關重要，乃人身立命之根，生化之源，活動之基;因此，崇陽則壽，鐘陰則夭，陰宜常損，陽宜常盈。本研究團隊之朱章志教授認為，“陽氣虛弱”乃消渴病及其并發癥之核心病機[6]，“治消”當求其本，以“扶陽”為首務，并貫穿于治療始終。《傷寒論》系統揭示外感熱病及某些雜病規律，奠定辨證論治理論基礎;“六經辨證”乃張仲景在《黃帝內經》“六經分證”之基礎上結合其辨治疾病之經驗而創立并發展與完善。后世醫家皆重視“六經辨證”治療各種疾病及疑難雜證，“六經統百病”備受推崇;傷寒大家劉渡舟認為:“六經辨證原為諸病而立，非為傷寒一病而設”[7]。“三消辨證”被奉為“消渴病”辨證論治之圭臬，驗于臨床則療效不遂人意，部分同道從《傷寒論》“六經辨證”尋找論治之新切入點。本研究團隊自創建以來，便以“用中醫經典指導臨床實踐，在臨床實踐中發展中醫經典”為宗旨，將《傷寒論》“六經辨證”一以貫之，并結合現代醫學理論，對DM及其并發癥進行全方位研究，通過不斷總結，形成“首辨陰陽(二綱)，再辨六經(六目)”之獨特模式，即“二綱六目”模式，并逐漸摸索出“神、形、納、眠、便”等特色指標[8－11]。

自西漢淳于意創立“診籍”，此后之中醫名著皆有散在醫案記載，至明清兩代已有《名醫類案》《續名醫類案》等醫案專著問世，現代醫家更有將臨證心得整理成醫案傳世。本醫案之病史采集、臨證參悟、理法探討及遣方用藥，皆以“首辨陰陽”為綱，以“再辨六經”為目，以“固護陽氣”為魂，以“醫案回放(病史按‘主癥，神，形，納，眠，便，其他，舌，脈’采集)→臨證參悟→醫案討論(理法探析→方藥參悟)”主線;所用之理，源于《內經》，以“經”為宗;所用之法，源于《傷寒論》，以“論”為旨;所用方藥，源于經方，以經方為范本;前后10余劑中藥則讓患者癥狀緩解及指標改善，可謂效如桴鼓，此模式可為醫案研究開辟新途徑。本研究團隊秉承“研習經典，溯本求源，明曉醫理;整理醫案，分享經驗，交流學術;閱讀醫案，開拓思路，反哺臨床”之核心宗旨，將繼續以“國家自然科學基金”為支撐，進一步系統整理醫案，為臨床提供“醫教研”素材。

[1]江丹，林明欣，李紅，等.立足《內經》與《傷寒論》，再探扶正祛邪治則[J].世界中醫藥，2013，8(3):267－268.

[2]韓蕊，林明欣，趙彩燕，等.立足《傷寒論》淺探醫《易》同源[J].世界中醫藥，2013，8(10):1157－1158.

[3]朱章志，林明欣，樊毓運.立足“陽主陰從”淺析糖尿病的中醫治療[J].江蘇中醫藥，2011，43(4):7－8.

[4]林明欣，樊毓運，韓蕊.朱章志運用溫陽三法論治糖尿病經驗[J].中醫雜志，2012，53(9):788－789.

[5]江丹，林明欣，朱章志.朱章志教授從“三陰病”論治糖尿病腎病經驗[J].中華中醫藥雜志，2013，28(9):2635－2638.

[6]朱章志，王振旭.從元氣角度論消渴病的病機與證治原則[J].中華中醫藥雜志，2009，24(8):1002－1003.

[7]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學苑出版社，2003:10.

[8]林明欣，趙英英，朱章志.立足“首辨陰陽，再辨六經”淺析糖尿病論治[J].中華中醫藥雜志，2011，26(5):1119－1122.

[9]金真，林明欣，林燕玲，等.運用中醫外治三聯模式治療0級糖尿病足40例臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2013，28(2):443－446.

[10]劉峰，賴燕榮，朱章志.從“神、形、納、眠、便”判斷糖尿病治療效果[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(9):145－147.

[11]林明欣.論治糖尿病之“二綱六目”模式構建及臨床應用[D].廣州:廣州中醫藥大學，2013.