體征要素與體征術語規范化

王志國 趙漢青 盧鵬飛

(中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所診療信息化研究室，北京，100700)

體征是疾病表現的部分之一，是臨床診斷的重要依據。體征與癥狀常相提并論，有時甚至界限不清，這給查詢和信息化診療帶來了不便，體征術語規范化正是為了解決這些問題。在體征術語規范化研究過程中，不同部位有很多相同的體征表現，同一部位也會有多種不同的體征表現。于是產生了將表現與部位分離的設想，這樣即解決了可能會遺漏的問題，又對異病同治有一定指導意義。

1 體征的概念

體征是體格檢查所得出的重要數據，是病證診斷的重要依據。體征術語的準確性、一致性、規范性直接關系到診斷的客觀性與正確性，也是病歷書寫規范性的前提。

體征是必須通過醫生檢查(包括使用簡單工具——聽診器、叩診錘等)方能得知的身體特征，不會由沒有醫學知識的患者直接說出的術語。所有的舌象、脈象、單純的體表顏色變化(排泄物、分泌物的顏色除外)、光澤、無感覺的斑、身體畸形、特殊步態、表情與面容等歸類為體征;各種儀器檢查(B超、CT、磁共振、X光片等)、試劑造影等得到的形態方面的影像數據歸類為影像體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命指征另列。如:面色晦暗、白光白、白睛紅赤、白睛藍斑、醉酒步態、脊柱側彎畸形、桶狀胸、駝背、壓痛、反跳痛、形體肥胖等。

以往體征與癥狀經常不嚴格區分，很多體征也被籠統稱為癥狀，并且有將癥狀與體征統稱為病狀的做法。有些術語很難區分是癥狀還是體征，如:面色晦暗、白睛紅赤、包塊等，患者本人也能觀察到部分體征。少部分難以區分或意見不統一并無大礙，但區分開癥狀和體征還是必要的，任何具備一定數量的事物(包括術語)都應該劃分類別，這有助于管理、查詢、定性、識別。癥狀應以主觀感受為主要依據，體征應以客觀存在為主要依據，并且體征以“有形”和“實體”為特征。

2 體征要素的概念

體征要素是指拋開體征術語所包含的病位部分，所剩下的關于身體某部位客觀存在的包塊、新生物、顏色變化、形態變化、病損、結構變化等通過醫生檢查發現的共性特征，只有一個體征擁有的要素不作為體征要素。應先確認是體征，再提取體征要素。如:右下腹壓痛、沿輸尿管區壓痛、恥骨上區壓痛、沿尿道壓痛、附睪有壓痛、睫狀體部壓痛、頸部所屬淋巴結壓痛都是醫生通過按壓得出的體征，那么拋開病位，“壓痛”就是體征要素。再如:甲狀腺結節、關節伸側皮下結節、耳廓結節、附睪頭結節、附睪體結節、附睪尾結節、前列腺結節、精囊結節等也是通過醫生探查得到的體征，分離病位，“結節”又是一個體征要素。

3 體征要素的分類

3.1 體征相關值類術語 部位類值:壓痛點、伸側、屈側、皮脂溢出部位、皮膚黏膜交界部位、光暴露部位、創面、暴露部位。大小類值:針頭大小、針尖大小、綠豆大小、雞蛋大小、黃豆大小、核桃大小、鴿蛋大小。分布類值:沿血管、沿神經、沿淋巴管走向、全身性、局限性、對稱性、單側性、按皮區分布、分布部位局限。排列類值:擁擠、線狀、稀疏、散在、融合、群集、環狀、弧狀、孤立、多弧狀、帶狀、錯位、不規則。形狀類值:圓錐形、圓形、橢圓形、臍窩狀、環形、弧形、多角形、菜花狀改變、不規則形、表面凹凸不平呈桑椹狀、半球狀。有無類值:陰性、陽性、消失、無腫大、無畸形、未觸及、缺失、缺如、可觸及、存在、不可觸及。

3.2 體征要素術語 斑片類:是指局部顏色改變，不高出皮膚，通常無異常感覺，邊界清楚。如:黏膜斑、瘀血斑、瘀斑、淤斑、黃斑等。包塊類:是指體積增大，通過儀器或觸摸發現的正常人體并不存在的腫大物。如:腫塊、腫大、臟器腫大、硬結、異常包塊、血腫、小結、深部膿腫、氣腫等。病損類:一般是指發生在表淺位置的的疾病狀態的損害情況。如:息肉、偽膜、脫屑、脫落、傷痕、肉芽、皮疹、糜爛、濾泡、裂紋、潰瘍等。動態類:是指活動、運動、位置不斷改變等持續非靜止狀態下發生的通過醫生檢查所發現的病情特征。如:運動障礙、運動受限、運動對稱、游走性、異常活動、異常搏動、移動性、移動、液波震顫、松動、蠕動波、毛細血管搏動、節律不齊、活動受限、規則等。額外物質類:是指正常健康人體原本不存在的，在疾病狀態下才出現的多余物質或實體。如:贅生物、腫物、痣、游離氣體、異物及分泌物、異物存在、異物存留、異物、異常贅生物、新生物、瘜肉、污物附著、脫出物、條索狀物、滲出物附著、滲出物等。檢測疼痛類:是指通過醫生檢查其疼痛感覺方才顯現的疼痛類體征要素。如:觸痛、叩擊痛、肌肉壓痛、壓之疼痛、壓痛及牽引痛、壓痛點壓痛、壓痛、壓疼等。結構類:是指由于疾病的發生，原本人體正常的器官或組織結構發生改變的體征要素。如:組織缺損、阻塞、粘連、增生組織、與皮膚或基底部粘連、形成瘺管、纖維增殖、狹窄環、狹窄閉鎖、狹窄、外瘺、外口、栓塞、憩室、膿栓、瘺管、淋巴組織增生等。色澤類:是指皮膚黏膜顏色或光澤較正常時發生改變以及顏色出現特殊形狀。如:紫紋、發紺、鮮明、鮮紅、無華、痧色黑、色夭不澤、色夭、色脫、色摶、色素增加、色素脫落、色素深淺異常、色素減退、色素環、色素沉著、色素沉重、色素等。生長發育類:是指局部或全身在相應階段或時期，其生長發育超出或滯后于正常情況。如:生長異常、生長發育停滯、發育性萎縮、發育性肥大、發育良好等。聲音類:是指身體局部在叩擊或活動等情況下所發出的非正常聲響。如:濁音界、濁音、振水音、雜音、血管雜音、響亮、微弱、特殊響聲、實音、射槍音、清音、槍擊音、氣過水聲、捻發音(感)、摩擦音(感)等。位置類:是指人體正常組織器官的正常位置發生改變的病理性身體特征。如:左偏、轉移、臟器下垂、右偏、移位、下垂、位置關系改變、脫位、脫臼、傾斜等。形態類:是指人體組織器官的局部或整體發生形狀或狀態的有形改變。如:肌肉萎縮、肌肉肥大、骨間肌萎縮、骨骼肌萎縮、整齊、黏膜紅腫、黏膜肥厚、云母狀、魚鱗狀、瘀腫、有先天性缺損畸形、油膩、印跡、異常突起、異常皮紋、斜形骨折、腺樣體肥大、下塌、息肉樣變、紋理、未閉合、萎縮等。性質類:是指組織器官的物理性質發生改變或病理產物的具體性質。如:溢膿、血性、滲出血、滲出膿、上皮化、軟化、黏液性水腫、囊樣變性、漿液性、積液、積血、積氣、積膿、壞死組織存在、鈣質沉著、鈣化灶、鈣化影等。血脈類:是指與血液或血管相關的病理變化。如:黏膜瘀血、黏膜出血、黏膜充血、瘀血、瘀點、血絲、血管模糊、血管擴張、新生血管、小血管曲張、微血管充盈、微血管搏動、皮下靜脈怒張等。增減類:是指較正常情況下數量、體積、強度等增加或減少。如:肌張力增強、增殖體肥大、增殖、增生、增強、增寬、增厚、增多、增大、增粗、有力、縮小、瘦小、缺損、缺乏、胖大、淋巴顆粒增生肥大、寬闊等。質地類:是指組織器官的結構、性質、軟硬度等較正常發生改變。如:硬化灶、硬化、硬、松軟、軟、柔軟、堅韌、發硬、脆、變硬、光滑、粗糙、表面增生粗糙等。狀態類:是指局部或全身所處的非正常狀態。如:肌緊張、中等、脂垢厚積、粘著、黏液或膿液附著、異常、污染、紊亂、脫水、透明、通暢、松弛、受限、濕潤、滲出、清晰、清亮、強直、強弱不一、強迫、欠佳、黏膜干痂附著、模糊、良好、浸漬、浸潤、緊張、間質水腫、活躍、混濁、渾濁等。

以上類別的劃分不是絕對的，分類名稱也可再議，發表的目的之一是為征求意見。體征要素的提取能起到提綱挈領、執簡馭繁、不易遺漏等作用，部分體征要素在治療方面也存在共性，成為異病同治的依據。體征術語的規范將通過發病部位+體征要素+體征清單的方式，采取中西并舉，學科統籌，部位分類為主的方案加以解決。

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