從絡病理論論治無脈癥

卜祥偉 王 穎

（遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，沈陽，110032）

學科研究——絡病學

從絡病理論論治無脈癥

卜祥偉 王 穎

（遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，沈陽，110032）

無脈癥是主動脈及其分支的慢性、多發性、非特異性炎癥，以絡病理論為指導，提出無脈癥的發病過程符合“脈絡-血管系統病”的發病機制，指出治療本病關鍵在于調血調絡，應把握病機，及時適當施用活血化瘀藥，必要時劑量應倍于常規劑量，敢于攻邪，兼以扶正，強調瘀血阻絡多伴隨本病始終，故在辨證分型基礎上，活血化瘀治法應貫穿本病整個治療過程。為無脈癥的診治提供了新思路。

無脈癥；絡病理論；治法

無脈癥，西醫稱為多發性大動脈炎、Takayasu病等，病因不明確，屬臨床較常見疑難病，青年女性居多。其病變常導致主動脈及其分支狹窄或閉塞，引起病變動脈供血組織的缺血性臨床表現。根據病變動脈不同，分為頭臂型、胸腹主動脈型、肺動脈型及混合型。其中，病變累及主動脈弓及其分支而導致的頭臂型臨床較常見，臨床表現為患側上肢疼痛、麻木、乏力，肱、橈動脈搏動微弱以致難以捫及，血壓下降或測量不到等。西醫以口服激素、免疫抑制劑、鎮痛劑，以及手術治療為主要治療方法，但有停藥后易復發、激素不良反應大、手術風險高等缺點，使眾多患者難以接受。

我的導師王穎老師，從事中醫教學及臨床20余年，治病主張針藥并舉，治愈各種疑難雜癥無數。針灸方面主張穴位針刺深度不同、方向不同則療效不同，臨癥宜適度深刺，力求氣至病所；用藥方面，提出現代人多瘀滯少不足，審證求因，用藥方能精準，擅長運用絡病理論施藥治療各種慢性難治性疾病，效如桴鼓。并且已講授《絡病學》十年，受教者逾千人，普及了絡病理論。本人有幸跟隨王穎老師出診一年多，現將其運用絡病理論論治無脈癥的思想整理如下。

1 絡病理論與無脈癥的相關性

1.1 絡病理論 絡病理論從古就有論述，始見于《內經》，“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”等記載為絡病理論提供了理論基礎；絡病用藥首推張仲景的《金匱要略》，其所載大黃蟲丸等蟲類化瘀通絡藥，為后世治療絡病提供了用藥典范；清代葉天士的“久病入絡”“久痛入絡”等理論更是為絡病的診斷和治療提供了指南，將絡病理論進一步系統化。

近代醫家對于絡病的研究也在不斷完善，王永炎、李澎濤等首次提出“毒損腦絡”病機假說論治中風病[1]；吳以嶺院士根據絡病理論，首次提出“脈絡-血管系統病”的概念[2]，并將其運用于治療冠心病、慢性心衰等難治性疾病；之后，眾多臨床醫生積極完善絡病理論，將其拓展應用于哮喘[3]、鼻炎[4]、黃褐斑[5]、強直性脊柱炎[6]以及腫瘤靶向血管治療[7]等各個領域，而且用現代醫學理論和實驗等方法論證了絡病理論，為很多疑難雜病的治療提供了新方法。

吳以嶺院士首次提出“三維立體網絡系統”，從時間、空間和功能角度，對網絡全身的絡脈系統進行的高度概括：絡脈是從經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網絡系統，雖龐大繁雜，卻具有明顯的細化分層和空間分布規律，按一定的時速與常速，把經脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，發揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能，是維持生命活動和保持人體內環境穩定的網絡結構。病邪傷及絡脈易形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡病病機特點，而出現絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、絡脈損傷、絡虛不榮等絡病基本病機變化[8]。絡病治療上多以通為用，用藥多含蟲類、藤類或辛香走竄類藥物，因蟲類搜絡、藤類入絡、辛香透絡，皆為引經通絡之品，或以血肉有情之品通補虛絡，配合中醫整體觀念，辨證論治。

1.2 無脈癥病因病機 本病相當于古代“脈痹”。《證因脈治·痹癥論》曰：“痹者，閉也。經絡閉塞，麻痹不仁。或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，故名曰閉。”患者或先天稟賦不足，后天脾胃失調，以致氣血虧虛，脈道不充，風、寒、濕、熱等邪乘虛而入，臟腑功能受損，痰、瘀內生，致使脈道痹阻，氣血瘀滯，運行不暢，筋脈失于濡養；或心陽不足，無力鼓動血液，血液運行遲緩，瘀阻脈道，肢體失于溫煦；或脾腎陽虛，寒凝血滯，瘀血阻塞脈道，而引起四肢肌肉、關節疼痛發冷，麻木不仁，脈微難測，發為本病。故本病多為本虛標實，瘀血、痰濁、風寒濕等邪痹阻脈道為標，氣血虛弱為本。

1.3 絡病理論論治無脈癥 王老師認為，無脈癥病情發展緩慢，疼痛是無脈癥主要癥狀，久病、久痛必然入絡，因此，應按照絡病理論指導治療無脈癥。

無脈癥的發病過程符合“脈絡-血管系統病”的發病機制。無脈癥初期，患者多先天稟賦不足，氣血虛弱，風寒濕等邪合至；或情志內傷，絡脈氣血運行不暢，導致絡氣虛滯，此期患者多乏力，身疲體倦，飲食不佳，體重下降或發熱，上肢尚無明顯癥狀，實驗室檢查可見血沉增快、C-反應蛋白增高、IgG升高等，但無特異性表現，易被忽視；絡氣虛滯日久，若不及早干預，痰瘀內生，便可導致脈絡瘀阻，此期患者多以患側上肢偶見疼痛麻木為臨床癥狀，可伴指端發冷，心悸失眠，眩暈，記憶力下降，稍重者脈搏減弱，雙側搏動、血壓不對稱，實驗室檢查如初期，此時若能細心全面檢查，亦可發現本病；脈絡瘀阻如果得不到及時控制，可導致絡脈嚴重狹窄或完全閉塞，即絡脈瘀塞，此期患者患側上肢疼痛發冷，麻木劇烈，不能忍受，或伴面色蒼白，精神萎靡，畏寒喜暖，腰膝酸軟，或伴患側上肢活動時發生一過性頭暈或暈厥，腋動脈、肱動脈、橈動脈搏動微弱，甚至消失，患側血壓無法測到，臨床此期患者多見。

《素問·調經論》：“病在脈，調之血；病在血，調之絡。”王老師認為，本病主要因經絡阻閉，氣血不行所致，治療本病，關鍵在于調血調絡。由于患者前來就診時多已處于該病中后期，脈絡瘀阻較重，故一般療法往往無法取得理想療效。應把握病機，及時適當施用活血化瘀藥，必要時劑量應倍于常規劑量，敢于攻邪，兼以扶正。如水蛭一般用量為1.5～3 g，但若瘀血較重，根據患者體質及病情，其劑量可達5～10 g，甚至15 g以上。且蟲類藥為不可缺少之藥，正如葉天士所言，“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”。盡管本病發展過程中有從實到虛變化，然瘀血阻絡多伴隨始終，故在辨證分型基礎上，活血化瘀治法應貫穿本病整個治療過程。

2 典型病例

某，女，48歲，2008年3月24日初診，主訴：雙上肢無力、疼痛、發冷5年，加重1年。患者于2003年自覺雙上肢偶有疼痛，略感無力，未在意，以為肩周炎，經常去按摩店治療，效果不佳，后漸加重。至2007年，患者因雙上肢無力、疼痛加重，無法進行洗衣服等日常活動而去當地醫院檢查，未查出病因，住院近2月，具體治療不詳，未緩解，患者出院后于上級醫院行全身CT及頸總動脈、鎖骨下動脈彩超檢查，提示雙側鎖骨下動脈狹窄。之后根據醫生指導口服潑尼松、甲氨蝶呤及止疼藥等藥物（具體劑量不明）治療，但劑量逐漸加大，且稍一停藥，疼痛加重，如此反復，患者不堪，故慕名前來求中醫診治。患者自述雙上肢疼痛、無力、發冷，左側尤重。癥見：面如滿月，丘疹滿頰，神情尚可，左側腋動脈、肱動脈、橈動脈搏動觸及不到，右側搏動微弱，左側血壓測不到，右側105/65 mmHg。舌質暗紅，有瘀點，苔白膩，舌下靜脈迂曲怒張。飲食睡眠一般，二便尚可。

中醫診斷：脈痹，瘀血阻絡證。治以活血化瘀，通絡止痛。方藥：降香15 g，水蛭15 g，土鱉蟲25 g，川芎15 g，桂枝10 g，桑枝30 g，雞血藤30 g，茯苓20 g，紅花15 g，當歸尾20 g，赤芍15 g，香附15 g，生地黃15 g，丹參20 g，甘草5 g，水煎服，1劑/d，共服10劑。并囑其停服止疼藥，逐漸減少激素用量。

6月30日二診，患者自述服用完前10劑效果甚佳，上肢疼痛緩解明顯，又因家住外地，故沒有按照醫囑要求服用10劑之后前來復診，而是自行停藥三五日后，又照原方服用10劑，每次服完之后均感覺較之前好轉，如此反復，至二診之前，患者已服70余劑。患者自述右側上肢疼痛基本消失，左上肢疼痛也較初診時減輕大半，雙上肢發冷、無力癥狀均好轉，止疼藥、激素均已停用，但近一月自覺渾身無力，活動后加重，嗜睡，偶有頭暈，故前來復診。檢查：左側腋動脈、肱動脈、橈動脈搏動略能觸及，但微弱，右側橈動脈可觸及，但弱而無力，左側血壓仍測不到，右側110/65 mmHg。舌質仍暗紅，苔白，仍有瘀點，舌下靜脈迂曲減輕。師曰攻伐太過，瘀去正亦傷。故將上方中水蛭減為10 g，土鱉蟲減為15 g，赤芍減為10 g，雞血藤減為20 g，當歸尾改為當歸身，加黃芪20 g，黨參10 g，去紅花、川芎、生地黃，余藥不變，劑量改為1劑1日半，10劑。

7月21日三診，患者自述左上肢偶有疼痛、無力，右上肢基本恢復正常，體力亦恢復許多，左側腋動脈、肱動脈、橈動脈搏動微弱，血壓可測到，80/50 mmHg，右側105/70 mmHg。二診方中水蛭減為5 g，土鱉蟲減為10 g，余藥不變，1劑1日半，20劑。

8月29日四診，患者自述可以做洗衣服等簡單家務，上肢疼痛基本消失，但仍偶有無力，左側腋動脈、肱動脈、橈動脈搏動仍微弱，血壓90/60 mmHg，右側115/75 mmHg。舌質暗紅，苔薄白，仍有少許瘀點，舌下靜脈迂曲減輕。守上方，10劑，后隨證加減半年鞏固治療。后隨訪5年，未復發。

3 討論

患者初診之時，王老師根據其上肢疼痛、發冷等癥狀已經5年，久病、久痛必然入絡，且舌有瘀點，舌下靜脈迂曲，故將其診為瘀血阻絡證。痛癥日久，瘀血入絡，故急投水蛭、土鱉蟲，張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也……雖數年瘀血堅結，一月可以盡消。”繆希雍在《神農本草經疏》中記載土鱉蟲“蟲……血若凝滯，則經絡不通，陰陽之用互乖，而寒熱洗洗生焉。咸能入血軟堅，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證”二藥均為蟲類藥，有化瘀通絡，破血逐瘀功效，且劑量較大，為君藥，合用共奏搜剔化瘀通絡之效；降香辛香理氣化瘀，雞血藤和血通絡，四物湯重用當歸尾，意在活血養血，香附為血中氣藥，理氣通絡，紅花、丹參，活血祛瘀止痛，共為為臣藥，協助君藥活血化瘀止痛，苔膩加茯苓為佐，健脾利濕，桂枝、桑枝，溫陽通絡利關節，引藥上行，甘草緩和藥性，共為使藥。二診因攻伐太過出現無力等癥，故加黃芪、黨參、當歸，益氣養血，活血藥減量，因諸癥減輕，主證不變，故守前方，之后守方隨證加減，方可取得奇效。

[1]李澎濤，王永炎，黃啟福.試論中風病“毒損腦絡”病機假說的理論與實踐意義[J].中國醫藥學報，2000，15（增刊）：13-16.

[2]吳以嶺.“脈絡—血管系統病”新概念及其治療探討[J].疑難病雜志，2005，4（5）：285-287.

[3]袁琛，劉貴穎.應用絡病學理論治療哮喘初探[J].四川中醫，2012，30（8）：21-22.

[4]孫鉞，宋飛飛，楊世忠.論絡病理論與變應性鼻炎[J].中國老年學雜志，2008，28（7）：727-728.

[5]劉邦民，張涓，宋聯進，等.淺談絡病理論與黃褐斑[J].時珍國醫國藥，2010，21（5）：1289-1290.

[6]朱秀惠，蔣富斌，武占成，等.應用絡病理論探討強直性脊柱炎的中醫發病機制及治療[J].中國醫藥導報，2013，10（21）：112-114.

[7]翁超明，黃弈，王傳社.絡病理論在腫瘤靶向血管治療中的應用價值[J].疑難病雜志，2007，6（1）：28-30.

[8]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：20-21，40-41.

（2014-07-08收稿 責任編輯：徐穎）

Treatment of Pulseless Disease Based on the Theory of Collateral Disease

Bu Xiangwei，Wang Ying
（Department of Acupuncture and Moxibustion，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）

Pulseless disease is arteritis of aorta and its branches，which is chronic，multiple and non-specific.Guided by the theory of collateral disease，we propose that the pathogenic process of Pulseless disease accordswith the pathogenesis of“collateral system and the vascular system”.We point out that the key to treat this disease is to regulate the blood and collaterals.We should master pathogenesis，and applicate blood activating and stasis eliminating drugs in time and appropriately，and the dose should be twice the conventional dose if necessary.We should not only promote the body resistance but also elim inate pathogenic factors.We emphasize that the therapeutic method of promoting blood circulation and removing blood stasis should be applicated in whole course of the treatment.And provide a new thought to treat Pulseless disease.

Pulseless disease；Theory of collateral disease；Therapeuticmethod

R224.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.08.039

卜祥偉，研究生，遼寧中醫藥大學針灸推拿學院

王穎，研究生，副教授，遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，遼寧省沈陽市皇姑區崇山東路79號，E-mail：wangrying＠126.com