鈍挫傷致胸主動脈破裂1例

胡晨虎，王 振，沈 利，王 健，雷 濤

患者，男，57歲。因酒后駕駛摩托車速度較快，躲閃前方汽車，墜入約2 m深溝內，俯臥位著地，摩托車砸到患者后胸背部，感胸背部劇烈疼痛伴呼吸困難1 h，于2011－12－16急診來筆者所在醫院。查體：體溫38℃，脈搏102次/min，呼吸38 次 /min，血壓 60/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；后胸背部淤血腫脹，胸廓有壓痛，胸部聞及骨擦音，左肺呼吸音明顯減低。胸部X線及CT檢查發現：右胸2～7后肋骨折，左胸2～8后肋骨折，左側中量胸腔積液，胸11椎體爆裂性骨折。急診診斷：①失血性休克；②胸部閉合性損傷；③雙側多發肋骨骨折；④左側血胸；⑤胸11椎體爆裂性骨折。收入脊柱外科，請胸外科會診后立即在床旁行左側胸腔閉式引流術，術后引出血性液體約900 ml。8 h后患者突然呼吸困難加重，大汗淋漓，胸腔閉式引流量突然增多，立即轉胸外科給予緊急左側剖胸探查。術中見左側胸腔大量積血及血凝塊，積血約2000 ml，立即將胸腔內積血經血液回輸機回輸患者體內，清除胸腔內血凝塊后，發現胸主動脈峽部有2處環形破裂口，大小分別為 0.6 cm×0.4 cm、0.5 cm×0.3 cm，立即用手指壓迫止血，控制血壓在 80～100/50～60 mmHg，用無損傷血管鉗鉗夾主動脈峽部側壁，用無損傷針線水平褥式縫合，松開血管鉗后破裂口仍出血較猛，用紗布壓迫止血，立即游離主動脈弓，用導尿管部分阻斷主動脈弓，再次用無損傷血管鉗準確鉗夾胸主動脈峽部側壁，用7－0無創傷針線再次連續水平褥式縫合，松開導尿管及無損傷血管鉗，針眼有少許滲血，止血紗布覆蓋針眼處，記憶合金環抱器固定肋骨骨折，關胸。術后控制血壓90～110/40～60 mmHg， 患者術后 12 d痊愈出院。 隨訪 10個月，現患者恢復正常工作，胸部CT檢查正常。

胸部鈍挫傷致胸主動脈破裂多見于交通事故，其次為擠壓傷及高處墜落傷。本文患者雖然騎摩托車較快，從2 m處墜落，但患者俯臥位著地后被摩托車砸傷后胸背部，導致胸主動脈鈍性撕裂。約95%胸主動脈鈍性撕裂傷死于院前，分析本文患者幸免于難的原因：患者身體強壯，凝血功能好，破口處間斷性凝血，纖維素及凝血塊堵塞破口。胸主動脈破裂最常見的部位為胸主動脈峽部，約占36%～54%；升主動約占8%～27%；主動脈弓部約占8%～18%；降主動脈遠端約占11%～21%，多個破口約占6%～18%。本文患者破口位于主動脈峽部，有2個破口。DSA為診斷主動脈破裂的金標準，但有引發大出血的危險，現已少用。胸部增強CT及超聲心動圖診斷價值較大，但因患者生命體征往往不平穩，搬動及檢查風險較大。筆者認為對于胸部嚴重鈍挫傷尤其合并胸背部多發肋骨骨折及中量以上血胸患者，要警惕有胸主動脈破裂的可能。如果放置胸腔閉式引流后，血胸量持續增多或者血胸量減少后又突然增多，輸液、輸血后血壓不升反降，則應積極開胸探查，以挽救患者的生命。搬動過程要輕柔，麻醉插雙腔氣管插管以利于術中暴露和操作；術中注意控制血壓，不能過高或過低，維持血壓在 80～100/50～60 mmHg比較合適，術中應用血液回輸機，術中將胸腔內積血回輸患者體內，清除胸腔血凝塊時要做好壓迫止血的準備；用無損傷血管鉗鉗夾主動脈側壁時，要準確，盡量避免反復鉗夾造成破口增大；本文患者第1次用血管鉗鉗夾主動脈破口處血管壁時，因破口處出血，影響鉗夾準確性，鉗夾不完全，縫合后松開血管鉗出血更猛，筆者采用將主動脈弓游離后套置導尿管，部分阻斷主動脈弓，控制胸主動脈破口處出血量，得以看清胸主動脈破口，準確鉗夾胸主動脈側壁，準確予以縫合，挽救了患者的生命。