后入路無張力疝修補術治療復發性腹股溝疝

汪明強，宋飛躍，呂金利

腹外疝是指各種原因導致腹內壓增高，腹腔內器官或組織由腹壁薄弱部位突出于體表而形成的包塊；其中臨床最常見的為腹股溝疝。該種疾病診斷明確后手術是最為有效的治療方法。Ferguson術及Bassini術為經典的傳統腹股溝疝修補術式，但該種術式由于將有距離的、來源不同的組織強行縫合，存在縫合張力大、組織抗拉力差、術后復發率高及牽扯疼痛等缺點而逐漸被采用人工網片材料的無張力疝修補取代［1］。對于復發性腹股溝疝由于前次手術多為前入路（傳統手術入路），使腹股溝管局部結構發生改變，正常組織被結締組織或瘢痕取代，故二次手術分離較為困難。而選擇后入路不但能夠避開前次手術影響，而且解剖清晰、并發癥少，減少創傷，明顯縮短手術時間及術后復發率。現將2009年02月—2012年02月筆者所在科對36例復發性腹股溝疝均采用后入路無張力疝修補報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年02月—2012年02月筆者所在科對36例復發性腹股溝疝患者實行開放式后入路無張力疝修補術。男 31例，女 5例；年齡 26～78歲，平均 53.6歲。其中腹股溝直疝13例，腹股溝斜疝22例，股疝1例，均為單側發病。前次手術采用傳統Bassini術修補7例，Mcvay術1例，無張力疝修補28例，均采用開放式前入路修補。

1.2 手術方法 36例患者均采用硬膜外麻醉，術前囑患者排空尿液或留置導尿。取恥骨結節與腹股溝韌帶中點上方3～4 cm橫切口，長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織、顯露出腹外斜肌腱膜并打開，于相當于內環口處上方2～3 cm鈍性分離拉開腹內斜肌及腹橫肌，顯露出腹膜前間隙。斜疝可在內環口后方處理疝囊，將疝囊橫斷后，遠端曠置、近端縫扎后還納。直疝疝囊可在直疝三角處游離后直接還納，一般無需特殊處理，若疝囊較大，可外荷包內翻縫扎后還納，無需打開疝囊。用鹽水紗布鈍性分離腹膜前間隙，將腹壁下血管由腹膜游離開，牽引帶提起，注意勿損傷。男性患者要求精索腹壁化（將精索與疝囊充分游離開約5 cm）。腹膜前間隙游離范圍要求：內側游離至恥骨聯合后方1～2 cm；外側至髂前上棘水平；上端至聯合腱上方3 cm；下端至恥骨梳韌帶下方2～3 cm。充分顯露恥骨肌孔（恥骨肌孔是位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構成是：下界為上恥骨支的骨膜—Cooper韌帶和恥骨，上界為腹內斜肌和腹橫肌；內側是腹直肌；外側是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個區域。在上區有精索經過，并經此通過內環，是斜疝突出的部位。它的內側是被稱為直疝三角的區域，是直疝突出的部位。下區的側面有股血管穿過，此區域的缺損導致股疝發生。故恥骨肌孔是斜疝、直疝和股疝共同突出的部位）。將12 cm×8 cm赫美網狀補片折疊卷曲，卵圓鉗夾持后平鋪于腹壁下血管、精索下方的恥骨肌孔，并要求補片覆蓋面積超過恥骨肌孔范圍。為防止補片移位，可于恥骨骨膜、恥骨梳韌帶、聯合腱各固定1針。創面徹底止血后逐層縫合至皮膚，術后創面常規1 kg沙袋壓迫6～8 h。

2 結 果

全組患者無感染、出血及手術死亡發生。術后出現尿潴留6例，給予留置導尿后緩解（老年患者術前常規口服哈樂膠囊，防止術后尿潴留）；陰囊水腫2例，給予抬高陰囊局部理療后緩解。 手術時間45～60 min，平均48 min。術后12～24 h均下床適當活動，平均住院5 d。術后隨訪1年，無局部不適及復發者。

3 討 論

腹股溝疝是腹外疝中最常見類型，發病率高，手術方式較多，均根據不同發病原因采取不同手術修補方式。而現代腹股溝疝發病機制認為“恥骨肌孔”在疝修補中起到至關重要的作用［2］。斜疝、直疝、股疝均發生在此區域的不同部位的缺損。后入路手術即是符合這一理念的手術方式；且后入路無張力疝修補術后復發率僅 0.8%［3］。

該手術術中注意要點：①腹膜前間隙游離范圍必須充分，保證補片恥骨肌孔的完全覆蓋；②腹壁下血管游離及精索腹壁化關系到補片能否覆蓋內環口，是術后斜疝復發的關鍵；③術中根據情況，必要時可簡單縫合固定補片，防止其移位。

開放式后入路無張力修補復發性腹股溝疝優勢：①創傷小，無張力，全腹股溝修補，達到真正意義上的腹股溝疝根治；②手術入路及修補更符合生理解剖修復，且后入路手術區一般無重要神經分布，總體并發癥發生率低；③復發性腹股溝疝采用后入路，無需解剖腹股溝管，避免前次手術區域干擾，減少粘連分離，減少創傷，且明顯縮短手術時間［4］。

總之，復發性腹股溝疝采用開放式后入路無張力疝修補，療效確切，操作與再次相同入路相比更為簡單，是治療復發性腹股溝疝理想方法。

［1］郭曉鵬.無張力修補術在老年人腹股溝疝修補中的應用［J］.現代醫院，2011，11（12）：39－40.

［2］ Kugel RD.The kugel repair for groin hernias［J］.Surg Clin Nirth Am，2003，83（5）：119－1139.

［3］ Myhus LM.The posterior（preperitoneal） approach and iliopub ictyactrepir of inguinal and femoral hemias：an update［J］.Hemia，2003，7（2）：63－67.

［4］ Sakorafas GH，Nissiotakis C，Chalikias I，et al.Open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal and fernoral hernias［J］.Mount Sinai J Mend，2005，72（3）：342－345.