小兒高熱驚厥的急救與護(hù)理

趙翠梅，梅景華，呂月平，李素貞

小兒高熱驚厥是急診科常見(jiàn)急癥之一。兒童期患病率3%～4%，高熱驚厥的發(fā)作與發(fā)熱性疾病初期體溫驟然升高（大多39℃）有關(guān)，70%以上與上呼吸道感染有關(guān)，其他常見(jiàn)病因包括出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等，但不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦病變引起的急性驚厥［1］。小兒高熱驚厥發(fā)作時(shí)間大多持續(xù)數(shù)秒至10 min，驚厥發(fā)作時(shí)由于多伴有意識(shí)障礙，因此患者有可能發(fā)生一些意外損傷，還有一部分患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)15 min）或反復(fù)頻繁發(fā)作，則使繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)有2%～7%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇［2］。因此在患者初次高熱驚厥發(fā)作及復(fù)發(fā)發(fā)作時(shí)，及時(shí)有效的救護(hù)措施就顯得非常重要。2010年06月—2013年06月筆者所在科共接診小兒高熱驚厥72例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例。男48例，女24例。首次初發(fā)年齡最小3個(gè)月，最大6歲；其中＜6個(gè)月5例，6～12個(gè)月16例，≤3歲39例，≤6歲12例。所有患者均符合高熱驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，雙眼凝視、眼球固定、口唇發(fā)紺，面色發(fā)紺、牙關(guān)緊閉，呼吸急促，呈全身強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、陣攣發(fā)作。部分患者還伴隨有口吐白沫、口角抽動(dòng)和大小便失禁等癥狀。驚厥發(fā)生時(shí)的體溫為：初發(fā)時(shí)體溫 38.5～39.5 ℃者 58 例（80.6%），＞39.5 ℃者 14 例（19.4%）。驚厥發(fā)生在發(fā)熱后時(shí)間：6 h內(nèi)者10例占13.9%；12 h內(nèi)者27例占 37.5%；24 h內(nèi)者 29例占 40.3%；超過(guò) 24 h者 6例占8.3%。 驚厥發(fā)作次數(shù)：24 h 內(nèi)抽搐 1 次 64 例 （87.5%），24 h內(nèi)抽搐≥2次8例（9.7%）。驚厥持續(xù)時(shí)間：≤5 min者62例（86.11%），6～9 min 者 4 例（5.6%），≥10 min 者 4 例（5.6%），持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 min者2例（2.8%）。原發(fā)性疾病：上呼吸道感染 39 例（54.2%），支氣管炎或支氣管肺炎 12 例（16.7%），急性腸炎 5 例（6.9%），化膿性扁桃體炎 4 例（5.6%），細(xì)菌性痢疾4例 （5.6%）， 水痘 4例 （5.6%）， 病毒性腮腺炎 2例（2.8%），中耳炎 2 例（2.8%）。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：在正常范圍內(nèi)者44 例，（10～20）×109/L 者 26 例，＞20×109/L 者 2 例。所有患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)陽(yáng)性體征。

1.2 方法 保持呼吸道通暢，防止窒息；迅速控制驚厥：可給予地西泮、10%水合氯醛溶液、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉等；給氧；迅速建立靜脈通路；降溫：包括物理降溫或藥物降溫；預(yù)防外傷；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好基礎(chǔ)護(hù)理；控制感染，治療原發(fā)??；預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.3 結(jié)果 本組72例中有55例經(jīng)急救處理后驚厥停止、意識(shí)恢復(fù)；17例未經(jīng)特殊處理，驚厥自行緩解。39例患者經(jīng)急診留觀(guān)治療后康復(fù)，33例轉(zhuǎn)入專(zhuān)科系統(tǒng)治療。

2 急救與護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢 患者發(fā)生驚厥時(shí)，應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，松解衣扣，及時(shí)清除口、咽、鼻腔內(nèi)分泌物或嘔吐物，防止發(fā)生誤吸引起窒息或吸入性肺炎。對(duì)于已出牙的患者，為防止舌咬傷，可將牙墊置于上、下齒之間；如果患者舌后墜應(yīng)使用舌鉗把舌拉出，以防呼吸不暢、缺氧、甚至窒息。備好吸痰器、開(kāi)口器、氣管插管等用物，必要時(shí)立即建立人工氣道輔助呼吸。

2.2 迅速控制驚厥 高熱驚厥患者如果抽搐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致窒息、缺氧性腦損害、腦水腫、癲癇及其他后遺癥［4］，故急救的重點(diǎn)是迅速控制驚厥，即在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使抽搐停止或減輕，這就要求能夠及時(shí)、準(zhǔn)確有效地使用止驚藥品。止驚藥物的應(yīng)用：①首選地西泮，用量 0.1～0.3 mg/kg，靜脈緩慢注射，注意觀(guān)察抽搐一旦停止即停藥，以免藥物過(guò)量引起呼吸抑制；②如果患者抽搐并伴呼吸功能不全，可用10%水合氯醛0.5 ml/kg加等量生理鹽水保留灌腸；③如果上述措施效果差，可合并應(yīng)用苯巴比妥，靜脈注射8～10 mg/kg·次；④對(duì)于驚厥持續(xù)發(fā)作，地西泮無(wú)效時(shí)可用苯妥英鈉，靜脈注射 15～20 mg/kg·次，速度為 0.5～1.0 mg/kg·min［5］。

2.3 給氧 驚厥患者組織耗氧量顯著增加，加之呼吸不暢，容易發(fā)生腦缺氧，腦缺氧則會(huì)引起腦組織水腫，反過(guò)來(lái)又使驚厥加重或復(fù)發(fā)，故無(wú)論患者有無(wú)發(fā)紺，有驚厥先兆應(yīng)立即給其吸氧［6］。 常先用面罩給氧，氧流量 2～3 L /min，等患者呼吸節(jié)律平穩(wěn)后，可用鼻導(dǎo)管給氧法，氧流量 0.5～1.5 L/min。注意觀(guān)察患者的面色、口唇有無(wú)發(fā)紺，缺氧癥狀是否改善，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧的濃度、流量和給氧方式。

2.4 快速建立靜脈通道 在對(duì)高熱驚厥患者的急診救護(hù)中，要迅速選擇合適的血管，常規(guī)使用套管針，連接三通管，快速成功建立靜脈通道。在靜脈輸液通道通暢的情況下，護(hù)士要保證穿刺點(diǎn)牢固固定，防止針頭移位或脫出。應(yīng)用套管針可避免因患者抽搐導(dǎo)致輸液針頭刺破血管，還可以根據(jù)患者病情，同時(shí)應(yīng)用急救藥物。

2.5 發(fā)熱護(hù)理 由于小兒大腦皮層發(fā)育尚未完善，神經(jīng)髓鞘未完全形成，高熱刺激能在大腦皮層形成強(qiáng)烈興奮灶，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然、大量、異常、反復(fù)放電而引起驚厥，因此降溫是防止高熱驚厥的重要措施［7］。接診高熱驚厥患者后應(yīng)立即采取快速有效的降溫措施，可采取藥物降溫和物理降溫同時(shí)進(jìn)行。

2.5.1 藥物降溫 一般可選用賴(lài)氨酸阿司匹林針、退熱栓、口服小兒對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑、布洛芬混懸滴劑等，持續(xù)高熱者可給予地塞米松靜脈滴注。

2.5.2 物理降溫 常用的措施包括：冰帽冰敷、冷毛巾濕敷前額或冰袋貼敷于前額、頸旁、腋下、腹股溝等大血管處，要常更換；用溫水毛巾擦浴，輕輕反復(fù)擦拭大靜脈走行處，如頸部、腋窩、腹股溝、肘窩等處，擦至皮膚發(fā)紅，以利散熱。

2.5.3 注意事項(xiàng) 在降溫過(guò)程中應(yīng)注意：①對(duì)高熱的小兒不能穿蓋過(guò)暖，僅蓋好腹部即可；②新生兒、嬰幼兒選擇物理降溫盡量使用溫水擦浴，血液病患者不能使用乙醇降溫；③禁忌擦浴胸前區(qū)﹑腹部﹑后項(xiàng)﹑足底，因這些部位對(duì)冷敏感，易引起反射性心律減慢、腹瀉等不良反應(yīng)；④用藥后密切觀(guān)察患者的出汗情況，如果出汗過(guò)多，應(yīng)囑患者多飲水，適當(dāng)給予靜脈補(bǔ)液及電解質(zhì)，防止發(fā)生虛脫；⑤擦浴時(shí)注意患者意識(shí)、面色等生命體征變化；⑥在降溫過(guò)程中注意做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換濕透的衣褲，同時(shí)注意保暖，以免受涼誘發(fā)肺炎；⑦高熱時(shí)唾液分泌減少，舌、口腔黏膜干燥，要做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；⑧藥物或物理降溫后30 min復(fù)測(cè)體溫，并做好記錄和交班。

2.6 預(yù)防外傷 驚厥發(fā)生時(shí)患者意識(shí)喪失，容易出現(xiàn)各種意外傷害，應(yīng)加以預(yù)防：專(zhuān)人守護(hù)，病床要加床檔，防止墜床等意外事故，必要時(shí)約束肢體；床欄與肢體之間加棉墊，并將紗布放于患者手中和腋下，防止皮膚摩擦受損；抽搐伴牙關(guān)緊閉時(shí)，用紗布包裹壓舌板或開(kāi)口器，放于上、下齒之間，防止舌或口唇咬傷；驚厥發(fā)作時(shí)禁飲食，防止發(fā)生嗆咳甚至窒息。

2.7 密切觀(guān)察病情變化 接診后應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化，并做詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)做出相應(yīng)處理，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。觀(guān)察內(nèi)容包括：①生命體征尤其是體溫的變化、意識(shí)、呼吸、脈搏、面色、末梢循環(huán)、血壓、瞳孔等重要的生命指征；②抽搐的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、發(fā)作類(lèi)型、程度、伴隨癥狀及停止后的精神狀況；③患者的面色、口唇有無(wú)發(fā)紺，缺氧癥狀是否改善；④對(duì)持續(xù)頻繁發(fā)作驚厥的患者應(yīng)給予20%甘露醇100 ml快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；⑤使用苯巴比妥、地西泮等藥物后，對(duì)藥物過(guò)量可能導(dǎo)致的呼吸抑制、血壓下降要重視和警惕，應(yīng)密切觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)。

總之，高熱驚厥患者大部分預(yù)后較好，但后期癲癇的發(fā)生率卻較一般小兒高［8］。研究發(fā)現(xiàn)，成人顳葉癲癇患者中早年高熱驚厥發(fā)生率高達(dá)80%，故早期高熱驚厥與后期癲癇的發(fā)生有密切的關(guān)系，前期高熱驚厥性腦損傷可能是后期癲癇發(fā)生的基礎(chǔ)［9］。研究已經(jīng)證實(shí)，復(fù)雜性高熱驚厥可使高熱驚厥患者發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)性增加［9］，而復(fù)雜性高熱驚厥正是以其驚厥的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)多、復(fù)發(fā)總次數(shù)多為特點(diǎn)的。由此可以看出，通過(guò)早期迅速而有效的急救護(hù)理措施，可以減少驚厥持續(xù)時(shí)間及復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕患者的腦損害，從而使遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生率下降，這對(duì)于改善高熱驚厥患者的預(yù)后，改善其智力發(fā)育及生存質(zhì)量，均有著重要的意義。因此，做好正確，及時(shí)的搶救和護(hù)理非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)作高熱驚厥時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須爭(zhēng)分奪秒，迅速敏捷，有條不紊地進(jìn)行救護(hù)。這就要求醫(yī)護(hù)人員，不但要具有高度的責(zé)任心和熟練的技術(shù)，還要熟練掌握小兒高熱驚厥的急救程序，要做到迅速止驚、降溫，防止缺氧、腦水腫的發(fā)生，觀(guān)察患者病情要做到耐心、細(xì)心，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理，這是成功救治小兒高熱驚厥必不可少的要件。同時(shí)要對(duì)患者家屬做好健康教育，讓患者家屬也能夠掌握相關(guān)的知識(shí)和基本的防治方法，以便預(yù)防和處理小兒高熱驚厥復(fù)發(fā)。

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