沙利度胺抗腫瘤作用及其治療卵巢癌的研究進展

耿淑征，王曉菲，張玉文，黃 河

反應停（沙利度胺，thalidomide）是1953年西德 Chemie Grunenthal公司在開發治療變態反應的抗組胺新藥物時合成［1］，后來用于治療孕婦早期的惡心和嘔吐［2］，且動物實驗顯示無毒性反應。但短短幾年即發現許多在懷孕前3個月服用反應停的孕婦產出四肢不全、兔唇呈海豹狀，其他還包括脊柱神經缺損、腭裂、耳與腹部臟器異常的畸形新生兒。因此1961年11月被各國政府下令全面回收并禁止上市［3］。然而20世紀90年代，人們發現反應停對麻風病的治療有獨特的療效，對其作用機制的進一步研究發現，它能夠較特異地調節腫瘤壞死因子α（TNF－α）的水平。近年來臨床應用反應停治療與TNF－α相關的多種疾病都取得良好療效，如AIDS相關的惡病質、慢性腹瀉和非AIDS疾病如白塞病、移植物抗宿主反應等。此外因其抑制血管新生的致畸性能夠抗腫瘤血管的新生，在歐美各地研究將其應用于許多癌的治療中。腫瘤患者及醫藥界對治療成果寄予厚望。該藥于1997年通過美國FDA的批準認可在臨床應用［4］，從此又開辟了反應停新的使用領域。雖然反應停的抗腫瘤效果目前得到肯定，但在隨后的不斷研究中發現其抑瘤效果和作用機制可能會因腫瘤細胞類型、腫瘤發生部位及給藥途徑等的不同而有所不同［5，6］。現就其研究近況及卵巢癌的治療作一綜述。

1 反應停及其藥理作用

反應停是谷氨酸衍生物，化學名稱是 N－（2 6－氧－3－哌啶基）－鄰苯二甲酰亞胺，分子式C13H10N2O4，分子量258.2 D，熔點271℃，它是一種白色結晶粉末，無臭，無味，微溶于水、甲醇、乙醇或丙酮，易溶于二甲基甲酰胺、二甲基亞砜或吡啶。反應停是脂溶性的，結構有左旋和右旋之分，能穿過胎盤，但它的極性代謝物則無法穿過胎盤，在肝微粒體內的代謝也不同［7］。其主要藥理作用如下。

1.1 免疫抑制和免疫調節作用 反應停可不同程度的影響炎癥反應及免疫系統，它可抑制白細胞的趨化現象和吞噬作用而不造成細胞毒性。反應停可調節細胞色素達到影響免疫功能，它通過提高人單核細胞mRNA分解而抑制TNF－α的產生，但卻不會抑制單核細胞蛋白質的合成（例如：IL－1，IL－6）。在人單核細胞培養中，反應停可抑制干擾素的產生，也可以通過抑制IL－12的產生，間接導致干擾素產量減少。反應停可刺激IL－2的產生，而達到對抗干擾素及TNF－α的效果。除此之外，反應停也會刺激IL－4及IL－5的產生及抑制IgM抗體的產生。還通過阻斷淋巴細胞對抗原和促有絲分裂的刺激增生，抑制細胞免疫。此外它通過減少CD4＋T細胞及增加CD8＋T細胞而使CD4＋/CD8＋比值降低。反應停還有其他免疫調節作用，例如它可抑制IIMHC抗原的表達、拮抗前列腺素E2及F2、組胺、5－羥色胺及乙酰膽堿等。它亦有類似類固醇穩定溶酶體的作用，減少炎癥組織產生損傷組織的過氧化物及氫氧自由基。

1.2 抑制血管生成作用 反應停可抑制血管的新生，主要是通過抑制與新血管生成和生長有關的細胞活動和遷移來完成的。而血管新生是胎兒肢體發育的關鍵，實驗證明血管生成抑制作用與其致畸作用有關，而與其對免疫系統的影響無關［8］。在正常情況下，血管生成是一種重要的和基本的活動，系指毛細血管從已存在的血管周圍生成的過程［9］，它在正常或病理情況下均可發生如：器官形成、傷口愈合、腫瘤生長等。血管新生是一個受正負調控的過程，對腫瘤的血管新生發生機制的研究表明：其中二個因子，即堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和血管內皮生長因子（VEGF）的作用最為關鍵。1991年DAmato等發現，口服反應停能夠抑制兔角膜中bFGF的表達，進而減少兔角膜血管的生成。Frank等報道口服沙利度胺能抑制兔角膜中堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和 VEGF 的表達，從而減少兔角膜中血管的生成［10］。應用VEGF和bFGF誘導的角膜新生血管模型證明，反應停有減少新生血管數量的作用，這種作用與下調TNF－α的水平有關，并與反應停的代謝過程有關［11］。體外實驗也證實了沙利度胺對血管生成的抑制作用［12］。

2 反應停的抗腫瘤作用

目前，對于反應停在抗腫瘤治療的應用中就其抑制血管生成是抗腫瘤機制的主流理論基礎。1971年，弗克曼博士研究提出：腫瘤生長是血管依賴性的。腫瘤生長有兩個明顯不同的階段：從無血管的緩慢生長階段到有血管的快速增殖階段。血管生成使腫瘤能獲得足夠的營養物質。沒有血管新生，腫瘤生長不會超過1～2 mm。腫瘤的侵襲轉移是腫瘤治療失敗的主要原因，而血管新生在腫瘤轉移的起始或終末階段發揮著重要作用。反應停阻斷惡性腫瘤的血流，使腫瘤細胞無法得到營養而降低生長，甚至萎縮，達到抗腫瘤治療的效果，使延長患者的生命成為可能。

反應停的抗血管新生作用目前正被用來治療許多的癌如神經膠質瘤［13］、轉移性黑素瘤、腎癌［14］、肝癌、卵巢癌、前列腺癌［15］、乳癌、卡波西肉瘤及多發性骨髓瘤［16］（使用的劑量為100～1200 mg/d）。 血液腫瘤：急性髓性白血病（AML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢性髓細胞白血病（CML）、骨髓增生綜合征（MPD）、多發性骨髓瘤（MM）等。阿肯色州大學的Singhal等［17］用該藥治療復發或耐藥的多發性骨髓瘤患者，試驗的最新結果共有169例患者接受了反應停治療，18個月的中位生存率為55%。Wechalekar等［18］在一個回顧性試驗中報道，復發的MM患者使用反應停200 mg/d與高劑量使用有效率無顯著性差異，而毒副作用明顯減少。所以反應停在對癌緩和療法中所扮演的臨床角色需要在未來的研究中更進一步的確認。反應停也可能對癌所伴隨的一些病理特征包括代謝異常、惡病質、慢性惡心、失眠、癌疼痛及感覺逐漸遲鈍等這些癥狀會有療效，而且對于這些體質虛弱的患者而言，耐受性相當的好。也有研究報道在對人多發性骨髓瘤的治療中發現，反應停對骨髓的血管生成并無影響，但可以抑制腫瘤生長［19］，其機制包括誘導細胞凋亡、抑制DNA合成、干擾骨髓干細胞與多發性骨髓瘤細胞的黏附及細胞因子的分泌等［20］。可見反應停對人多發性骨髓瘤的治療作用，可能并不是因為它的抗血管生成作用，而是多條途徑共同作用的結果。至于反應停為什么對一些特定的癌有抗血管新生的作用以及在什么情況下會發生這種作用則需進一步的確認。

此外，反應停也通過免疫調節從另一條途徑作用于腫瘤細胞，它可以刺激細胞毒性的T淋巴細胞增殖，并誘導這些細胞分泌 γ 干擾素（IFN－γ）和白細胞介素 2（IL－2），IFN－γ和IL－2本身具有直接抗腫瘤的作用，也可以通過增強NK細胞活性達到間接的抗腫瘤效果，反應停還可以抑制轉錄因子NF－Kappa B的活性，而在抗腫瘤及抗感染中起到重要作用［21］。對于反應停對癌的惡病質有顯著治療效果，有可能是綜合了免疫調節及中樞神經的作用。此外，反應停可提高惡性腫瘤患者的化療療效及生存質量［22］。

3 卵巢癌治療

近20年來，在卵巢癌臨床治療方面有三大進展，即手術病理分期、最大限度地減瘤手術及鉑類和紫杉醇配伍的聯合化學藥物治療（化療），使卵巢癌患者的5年生存率已由20世紀70年代的35%左右提高到20世紀90年代的50%。盡管如此，卵巢癌由于其生物學行為的特殊性仍無法早期診斷，70%～80%的患者就診時已屬晚期，傳統的手術、化療和放射治療（放療）常常難以治愈，而且60%以上的患者最終將復發。因此探索不同路徑的抗腫瘤治療方案是攻克卵巢癌治療的關鍵。

3.1 卵巢癌的基因治療 目前已發現 K－ras、c－myc、cerbB2（Her2/neu）等癌基因和 p53、p16、BRCA1 等抑癌基因與卵巢癌密切相關，因此應充分認識卵巢癌特異性基因損害有利于制定合理的卵巢癌基因治療方案。基因治療作為腫瘤的一種新的治療方法，已取得了很多有意義的結果，但是仍存在一些問題，如缺乏高效的載體系統，基因轉移的靶向性差，轉基因殺傷腫瘤能力不足以及臨床應用的安全性問題，仍有待進一步的深入研究解決。隨著人類基因組計劃的完成，腫瘤分子遺傳學及分子生物學等學科的進一步發展，相信不久的將來，卵巢癌的基因治療將取得更大的進展［23］。

3.2 卵巢癌的免疫治療 與直接以腫瘤細胞為靶向不同，免疫治療針對的是患者的免疫系統。已經證實免疫系統在控制惡性病變中起重要作用［24］。Freedman用擴增的腫瘤浸潤淋巴細胞治療腹膜轉移的卵巢癌，其機制在于利用擴增的腫瘤浸潤淋巴細胞誘導T細胞大量產生，發揮自身免疫對腫瘤的殺傷作用。GuckelB以需原始co－80介導T細胞激活的IL－12治療卵巢癌，發現IL－12在過繼型細胞免疫治療中可促進T細胞增多，從而表明IL－12對卵巢癌治療有幫助。Melanic將IL－2與抗葉酸受體抗體的單鏈Fv融合，并用于人卵巢腫瘤的治療，可明顯減小腫瘤體積。T細胞應答在抗腫瘤免疫反應中起關鍵作用，在對這一過程的理解中認識到一些被T細胞識別的腫瘤抗原，而識別特異性腫瘤抗原便開創了用抗原特異性疫苗治療癌的研究領域。腫瘤疫苗對腫瘤的治療作用也已被廣泛進行了實驗和臨床研究。腫瘤疫苗作為腫瘤特異性主動免疫治療的方式，目的是激發啟動、調節增強機體固有的免疫功能和抗癌能力以維護機體生理平衡。具有使機體由被動抗癌向主動抗癌轉變的特點。抗獨特型抗體可以模擬原始腫瘤抗獨特型腫瘤疫苗（AbZp瘤苗），已在一些動物實驗和臨床試驗中誘發了抗腫瘤免疫反應，顯示其成為一種新的癌免疫療法的前景。

3.3 卵巢癌腫瘤增殖病毒治療 臨床研究最為深入的是美國ONYX醫藥物公司制備的Elb 55 000缺失的腺病毒（ONYX－015）。腺病毒Elb基因編碼的相對分子質量為55 000的蛋白，可使p53抑癌基因失活；而p53基因可抑制腺病毒的復制。缺失Elb的ONYX－015只能在缺乏p53的腫瘤細胞內復制，而不能在表達野生型p53的正常細胞內復制。1997年，Heise等觀察到給宮頸癌裸鼠移植瘤瘤體內注射ONYX－015，可使60%的移植瘤完全消退。更令人感興趣的是，Kirn等進行的一項Ⅱ期臨床試驗顯示，ONYX－015配合5-氟尿嘧啶/順鉑化療治療30例難治性頭頸部癌，總有效率達63%。這是迄今最有效的腫瘤生物治療的臨床報道，且該方案目前已進入Ⅲ期臨床試驗。

反應停作為20世紀經歷禁用和被重新認識的傳奇藥物在自身獲得新生的同時也為治療腫瘤增加了一種新的手段。反應停作為血管生成抑制劑已進入了臨床試驗，初步的結果是肯定的［25，26］。它作為血管生成抑制劑能有效抑制腫瘤的生長和轉移，且不易產生耐藥，因而具有良好前景。但是反應停能否成為卵巢癌諸多治療方案的有力補充，以及著眼于腫瘤的免疫治療它能否為卵巢癌的抗瘤治療提供更為寬廣的思路，這都需要在基礎和臨床方面做進一步的研究。

［1］ Thomas Deborah A，Kantarjian Hagop M.Current role of thalidomide in cancer treatment［J］.Current Opinion in Oncology，2000，12（6）：564－572.

［2］ Kanbayashi T，Shimizu T，Takahashi Y，et al.Thalidomide increases both REM and stage 3–4 sleep in human adults： a preliminary study［J］.Sleep，1999，22（2）：113-115.

［3］ Mellin GW，Katzenstein M.The saga of thalidomide （concluded）：neuropathy to embryopathy，with case reports of congenital anomalies［J］.N Engl J Med，1962，267（12）：1238－1244.

［4］ Huaghes S，Nainggolan L.Product sin1997： Successes， setback sandshocksin drug development［J］.Scrip Magazine，1998，10（1），50－89.

［5］ Myoung H，Hong SD，Kim YY，et al.Evaluation of the antitumor and anti－angiogenic effect of Paclitaxel and thalidomide on the xenotransplanted oral squamous cell carcinoma［J］.Cancer Lett，2001，163（2）：191-200.

［6］ Kotoh T，Dhar DK，Masunaga R，et al.Antiangiogenic therapy of human esophageal cancers with thalidomide in nude mice［J］.Surgery，1999，125（5）：536-544.

［7］ Meyring M，Muhlenbrock C，Blaschke G.Investigation of the stereoselective in vitro biotransformation of thalidomide using a dual cyclodextrin system in capillary electrophoresis［J］.Electrophoresis，2000，21（15）：3270-9.

［8］ D＇Amato RJ， Loughnan MS， Flynn E， et al.Thalidomide is aninhibitory of angiogenesis［J］.Proc Natl Acad Sci USA， 1991，91（24）：4082.

［9］ Folkman J， Shing Y.What is angiogenesis？ ［J］.J Biol Chem，1992，（267）：10931.

［10］ Frank ME， Macpherson GR，Figg WD.Thalidomide［J］.Lancet，2004，363（9423）：1802-1811.

［11］ Kenyon BM， Browne F.D＇Amato RJ.Effects of thslidomide and related metabolites in a mouse corneal model of neovascularization［J］.Exp Eye Res，1997，64（6）：9716.

［12］ Vasvari GP，Dyckhoff G，Kashfi F，et al.Combination of thalidomide and cisplatin in a head and neck squamous cell cafcinomas model results in an enhanced antiangiogenic activity in vitro and in vivo［J］.Int J Cancer，2007，121 （8）：1697-1704.

［13］ Marx GM，Pavlakis N，Mc Cowatt S，et al.Study of thalidomide in the treatment of recurrent glioblastoma multiforme［J］.J Neuro Oncol，2002，54（l）：31-38.

［14］ Motzer RJ，Berg W，Ginsberg M，et al.Phase II trial of thalidomide for patients with advanced renal cell carcinoma［J］.J Clin Oncol，2002，20（l）：302-306.

［15］ Remero S，Stantou G，DeFelice J，et al.Phase II trial of thalidomide and daily oral dexamethasone for treatment of hormone refractory prostate cancer progressing after chemotherapy［J］.Urol Oncol，2007，25 （4）：284-290.

［16］洪 莉.沙利度安聯合VAD方案治療多發性骨髓瘤療效觀察［J］.中國實用醫藥雜志，2008，3（5）：53-54.

［17］ Singhal S，Metha J，Desikan R，et al.Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma［J］.N Engl J Med，1999，341（21）：1565-1571.

［18］ Wechalekar AD，Chen CI，Sutton D，et al.Intermediate does thalidomide （200 mg daily） has comparable efficacy and less toxicity than higher does in relapsed multiple myeloma ［J］.Leuk Lym Phoma，2003，44（7）：1147-1149.

［19］ Kumar S，Witzig TE，Dispenzieri A，et al.Effect of thalidomide therapy on bone marrow angiogenesis in multiple myeloma［J］.Leukemia，2004，10（1）：29.

［20］ Hideshima T，Chauhan D，Shima Y，et al.Thalidomide and its analogs overcome drug resistance of human multiple myeloma cells to conventional therapy［J］.Blood，2000，96（24）：2943-2950.

［21］ Keifer JA，Guttridge DC，Ashburner BP，et al.lnhibition of NF－kappa B activity by thalidomide through suppression of IkappaB kinase activity［J］.J Biol Chem，2001，276（25）：22382-22387.

［22］張冠中，謝曉東，盛 輝，等.沙利度安對實體瘤化療患者療效及生活質量的影響［J］.中國老年學雜志，2007，27（24）：2418-2419.

［23］王景苗，靳衛國.卵巢癌的靶向基因治療研究進展［J］.泰山醫學院學報，2010，31（8）：640-642.

［24］席 勇.卵巢癌基因治療的研究進展［J］.國際婦產科學雜志，2007，34（3）：196-199.

［25］趙變鋒.沙利度胺抗腫瘤機制及臨床研究進展［J］.內科急危重癥雜志，2011，17（1）：50-51.

［26］ Donwns LS，Judson PL，Argenta PA，et al.A prosepective randomized trial of thalidomide with topotecan compared with potitecan alone in women with recurrent epithelial ovarian carcinoma［J］.Cancer，2008，112（2）：331-339.