多層螺旋CT結合靶區HRCT及多種重建技術對新發現SPN良惡性的診斷價值探討

楊 帆，李永霞，田 麗，陳躍芳，梁 波

(南京上海梅山醫院，南京210039)

正確判斷孤立性肺結節(SPN)的良惡性，既可以對惡性結節盡快切除，以阻止其繼續生長和轉移;又可避免良性結節被施行不必要的創傷性檢查和手術。然而，新發現的SPN患者痰細胞學檢查常為陰性，支氣管鏡檢查也多無明確結果。本研究探討多層螺旋CT結合靶區高分辨率CT(HRCT)及多種重建技術對新發現SPN良惡性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年5月～2013年2月有完整影像學資料新近發現SPN患者110例，均由隨訪病理及臨床結果證實。其中男67例，女43例;年齡23～85歲，平均65歲;咳嗽、咳痰22例，胸痛9例，其余79例無明顯癥狀因為體檢或因其他原因發現;均為近期首次發現SPN。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE公司Hi-Speed NX螺旋CT進行常規掃描，掃描范圍從C7～T12，包括兩側腎上腺，層厚、層間距均為7 mm，深吸氣后屏氣一次性掃描;然后對病灶行HRCT掃描，層厚、層間距均為1.5 mm，視野為20～30 cm;對平掃不能定性，直徑＞5 mm的73例實性結節患者行增強掃描，注射造影劑(碘海醇 100 mL，2.5 ～ 3 mL/s)，30、70、120 s后對靶區重復掃描，層厚、層間距均為3 mm，視野為20～30 cm，再以1 cm層厚重建，取病灶最大直徑層面測量平掃及各期增強掃描的CT值，根據需要對73例結節行MPR、SSD、MIP、VR等后處理重建。

1.2.2 資料分析方法 將所有病例CT圖像傳入科室圖像存儲與傳輸系統(PACS)，由3位資深主治以上的影像診斷醫師對每個SPN的CT圖像共同閱讀和分析。根據結節大小、內部結構、邊緣征、周圍征、強化程度等各種征象綜合考慮良惡性發生幾率，根據觀片者的經驗和主觀印象，共同討論后對SPN良惡性作出判斷。結果分為4個類別:1為良性結節;2為傾向良性結節;3為傾向惡性結節;4為惡性結節。所有影像診斷結果儲存于科室報告系統，取得病理及臨床證實結果后再同影像診斷結果進行比較。

2 結果

經病理及臨床確診惡性結節51例(腺癌26例、鱗癌15、腺鱗癌8、孤立性轉移瘤2例)，其中影像學診斷為周圍型肺癌25例、傾向惡性結節24例，二者占全部確診惡性結節的96.1%(49/51)。傾向良性結節2例，1例2個月后隨訪復查，肺內結節增多，后證實為肝癌轉移;另1例隨訪1 a后突然增大，手術證實為鱗癌。

經病理及臨床確診良性結節59例(結核25例、錯構瘤14例、非特異性炎癥15例、炎性假瘤2例、肺囊腫3例、硬化性血管瘤1例)，其中影像學診斷為良性結節22例(結核球15例、錯構瘤3例、肺囊腫3例、硬化性血管瘤1例)、傾向良性結節34例，二者占全部確診良性結節的94.9%(56/59)。傾向惡性結節2例，穿刺后1例診斷為錯構瘤，1例診斷為慢性炎癥。周圍型肺癌1例，手術切除，病理報告為炎性假瘤。

3 討論

肺內新發現SPN良惡性的判定主要根據結節大小、內部結構、邊緣征、周圍征、強化程度等。以結節為中心的靶區HRCT掃描［1～3］系用較小掃描視野、薄層，并采用骨算法重建圖像的掃描方法，可以明顯提高CT影像的空間分辨率，可反映病變的解剖細節，可更清晰、細微顯示結節內有無空泡征、支氣管充氣征、鈣化、空洞、壞死灶，邊緣有無分葉、毛刺，以及周圍肺血管、支氣管和胸膜的關系。本組病例均在常規螺旋CT掃描的基礎上再以結節為中心行靶區HRCT掃描，層厚、螺距均為1.5 mm，掃描視野為20～30 cm，如果視野＜20 cm，則噪聲增加使分辨率不能進一步提高，甚至下降;視野＞30 cm，分辨率下降，失去靶掃描的意義。對結節的顯示，所有靶區HRCT掃描均優于常規螺旋掃描，可為定性分析提供更多的信息，故靶區HRCT掃描是SPN最理想的影像學檢查方法。

靶區CT后處理技術MPR、SSD、MIP、VR等對結節的內部結構、邊緣形態、灶周支氣管血管及鄰近胸膜改變的顯示更加直觀、立體，能補充橫斷面圖像的不足，從不同方面顯示病灶的特征，對病變的定位及定性有很大的幫助。

增強CT掃描能顯示SPN的強化特征并有助于定性診斷，是鑒別SPN良惡性的有效影像學方法［4］。普遍觀點認為［5］，惡性結節強化程度多在20～60 HU，且多為均勻強化或中心性強化，呈“慢升慢降”型［6］;炎性結節強化程度以＞60 HU可能性大，以周圍為主的不均勻強化，多呈“快升慢降”或“快升快降”型;良性結節強化程度多≤20 HU。但結節強化受結節的大小、注入對比劑的劑量、流速、掃描延遲時間等許多因素和變量的影響。毛玻璃結節、直徑＜5 mm結節及完全鈣化結節CT值的測量由于容積效應影響明顯，故意義不大。對直徑＞5 mm的實性結節，采用3 mm層厚掃描，1 mm層厚重建，可以減少測量時周圍肺組織容積效應;延時30、70、120 s增強掃描，可以判斷結節強化程度、強化方式，對直徑＞5 mm的實性結節的定性診斷具有重要價值。本組73例增強掃描的結節中，49例惡性結節強化程度為20～60 HU，平均31.5 HU;3例肺囊腫無強化;9例結核球及錯構瘤強化程度均＜15 HU;另外15例強化程度＞60 HU為炎癥及硬化性血管瘤。

肺內孤立性結節的所有CT征象中，良惡性表現上盡管有一定交叉性，無特異性，但這些征象在良惡性結節中出現幾率有很大差異，具有明顯的傾向性。文獻顯示，SPN的直徑越大，惡性的可能性越大［7～9］。結節直徑 ＜ 7 mm 惡性可能性為 0.9%，8～20 mm之間為18%，20～30 mm為50%。本組直徑＜10 mm的9例結節均為良性，10～20 mm的23例結節中惡性5例(21.7%)，20～30 mm的88例結節中惡性46例(52.3%)。

肺結節的內部特征中，彌漫性鈣化、中心性鈣化和同心圓鈣化為良性病變的可靠征象，其中以肉芽腫最常見;爆米花樣鈣化則是錯構瘤的特征影像。根據鈣化程度及形態，本組影像學明確診斷結核球5例，錯構瘤3例;少數惡性結節中可見沙礫狀或偏心性斑點狀鈣化。SPN中局部出現脂肪，主要見于錯構瘤和類脂質肺炎。細支氣管征及空泡征主要見于肺癌，良性結節約占5%。壁厚＞15 mm的空洞結節中有84%為惡性，而且惡性空洞多為中心性厚壁空洞，內壁不規則，可有擘結節;壁厚＜5 mm的空洞結節95%為良性。邊緣或內部有磨玻璃樣密度(GGO)的結節常提示惡性病變，特別是細支氣管肺泡細胞癌。Nakata等在43例GGO中發現肺癌34例，腺瘤樣增生9例。

肺結節的邊緣細短毛刺征、深分葉征及棘狀突起多見于惡性結節;良性結節邊緣大多清晰，光整銳利，淺分葉。文獻顯示，毛刺征對惡性結節的陽性預測范圍為88%～94%，深分葉征對惡性結節的陽性預測范圍為80%，邊緣光滑結節對良性病變的陽性預測范圍為79%。

肺結節的周圍征包括支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征及衛星病灶。沈敏等［10］將SPN與支氣管的關系分為5型，Ⅰ型:支氣管被SPN截斷;Ⅱ型:支氣管進入SPN錐形中斷(僅見于惡性);Ⅲ型:支氣管開放狀長段進入SPN內，并可進一步分叉;Ⅳ型:緊貼SPN邊緣走行，管腔形態正常;Ⅴ型:緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁。惡性結節以Ⅰ型(56.9%)、Ⅳ型(26.4%)和Ⅱ型(15.7%)最常見，很少見Ⅴ型(3.9%);良性結節以Ⅴ型(37.5%)最常見，其次為Ⅲ型(20.8%)和Ⅰ型(16.7%)。血管集束征盡管文獻報道良性病變亦可見［11］，但良性病變的血管聚集檢出率不高，一般見于炎性病變及結核瘤內纖維增生牽拉鄰近血管形成此征象，而肺癌此征象因為惡性腫瘤血管代償性增粗形成，顯示率則高達94.8%。胸膜凹陷征在肺癌中占49%，以腺癌多見，結核球及炎性結節有時也見胸膜凹陷征，但臨近胸膜往往肥厚、粘連。衛星病灶是結核球的特征表現，本組5例因衛星病灶診斷為結核球。

對傾向良性結節，可建議患者隨訪監測，隨訪原則與2005年Fleischner學會和2007年美國胸科醫師協會制定的肺小結節評價指南方案基本一致［12，13］。對傾向惡性的結節，應當進一步完善PECT或穿刺檢查，應盡早確定結節的性質。本組影像學診斷傾向良性36例，通過隨訪有2例為惡性，均得到及時治療;影像學診斷為傾向惡性的26例結節，通過穿刺、PECT等進一步檢查得到明確診斷，其中24例為惡性、2例為良性。

綜上所述，多層螺旋CT結合靶區HRCT及多種重建技術能夠對新發現的SPN良惡性作出客觀有效的評價，可輔助判斷可能的損害與預后。

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