手術與非手術治療跟骨關節內骨折的系統評價

李業成，朱寶林，劉加元，張成亮，張 巍

(沭陽縣人民醫院，江蘇沭陽223600)

跟骨骨折占全身骨折的2%，其中約70%的骨折累計距下關節面，復位不良會嚴重影響足部的后期功能［1，2］。Sanders［3］根據后關節面的損傷程度將跟骨骨折分為四型，是目前指導治療及判斷骨折預后的較好方法。跟骨骨折的保守治療在20世紀九十年代相當流行，長期隨訪結果不盡如人意;近年來隨著影像學技術及內固定材料的發展，現傾向于對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折采用手術治療，但是由于跟骨特殊的骨骼解剖、表面軟組織附著及負重功能使其術后效果存在廣泛爭議。本文通過循證醫學的方法比較手術與非手術治療的臨床效果，為跟骨骨折的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①所有公開發表的跟骨骨折手術與非手術治療的隨機及半隨機對照試驗。②經CT證實的跟骨關節內骨折，關節面塌陷＞2 mm，年齡15～68歲。③手術與非手術治療跟骨的比較，非手術治療方法不限，手術內固定材料不限;非手術治療包括患肢抬高、石膏外固定、冷敷，手術療法包括切開復位內固定術、經皮翹撥復位內固定術、距下關節融合術。④主要觀察指標包括B?hler角、跟骨高度、穿鞋方式改變、并發癥，次要指標包括不能恢復原工作、關節融合、足跟痛及治療效果評分［美國足踝矯形協會的足踝評分(AOFAS評分)］。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索MEDLINE(1966～2012年6月)、EMbase(1966～2010年6月)、Cochrane圖書館(2012年第4期)、CBM、CNKI、萬方數據庫。手工檢索2000～2012年6月出版的《中華骨科雜志》、《中華創傷骨科雜志》、《中國矯形外科雜志》，應用Google Scholar、Medical Martix、百度等網絡搜索引擎搜索相關文獻。英文檢索詞包括calcane*、oscalcis、operation*、surgery* 、conservation、random* 等;中文檢索詞包括跟骨骨折、手術、非手術、隨機試驗等。

1.2.2 資料篩選與提取 由2名評價員對符合納入標準的文獻仔細閱讀全文后提取文獻的一般資料、研究資料的特征、觀察指標等，對不符合納入標準的文獻則淘汰。如遇到不同意見，則通過討論或根據第3位評價員的意見解決。

1.2.3 文獻質量評價 按照Coehrane Handbook的質量評價標準，對納入的隨機對照試驗進行方法學質量評價，分為A、B、C級。

1.2.4 統計學方法 采用RevMan 5.0軟件對可合并的數據進行Meta分析，計數資料計算相對危險度RR(95%CI)，計量資料計算標準化均數差 SMD(95%CI)。對資料進行異質性檢驗，采用χ2檢驗;對各研究間的異質性進行分析(以P＜0.1為檢驗水準)，根據I2判斷異質性大小。存在異質性時，盡可能找出異質性的來源，對納入資料進行亞組分析，直到無異質性為止。當I2＜50%、P＞0.1時，采用固定效應模型進行Meta分析;如I2＞50%、P＜0.1時，應用隨機效應模型進行Meta分析;如異質性太大，無法進行Meta分析時，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質量 初步檢索到相關文獻344篇，最終納入 9 篇，其中 B 級 4 篇［4～7］、C 級5 篇［8～12］。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 跟骨結節關節角 有 5 篇［5，6，10～12］報道了跟骨結節關節角變化，共224例，結果見圖1。各研究間P＜0.01、I2=97%，采用隨機效應模型進行Meta分析，差異有統計學意義(SMD=4.56，95%CI:1.77 ～7.35，P=0.001)。

圖1 手術與非手術治療后跟骨結節關節角改變的Meta分析

2.2.2 跟骨高度 Ibrahim等［6］報道了跟骨高度變化，共26 例，手術組跟骨高度(38.2 ±4.1)mm，非手術組(37.2 ±4.7)mm，P ＞0.05。

2.2.3 穿鞋方式的改變 有 5 篇［4，5，7～9］報道了穿鞋方式改變，共591例，結果見圖2。各研究間P=0.01、I2=69%，采用隨機效應模型進行Meta分析，差異有統計學意義(RR=0.52，95%CI:0.28 ～0.98，P=0.04)。

圖2 手術與非手術治療后穿鞋方式改變的Meta分析

2.2.4 足跟疼痛 有 3 篇［4，5，8］報道了足跟痛，共142例，結果見圖3。各研究間P=0.006、I2=80%，采用隨機效應模型進行Meta分析，差異無統計學意義(RR=0.73，95%CI:0.39 ～1.35，P=0.31)。

圖3 手術與非手術治療后足跟疼痛的Meta分析

2.2.5 并發癥 有 3 篇［5，7，8］報道了并發癥，共 506例，結果見圖4。各研究無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，差異有統計學意義(RR=1.47，95%CI:1.06 ～2.04，P=0.02)。

2.2.6 不能恢復原工作 有 3 篇［5，8，9］報道了不能恢復原工作的106例患者結果見圖5。各研究無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，差異有統計學意義(RR=0.46，95%CI:0.27 ～0.81，P=0.006)。

圖4 手術與非手術治療后患者并發癥的Meta分析

圖5 手術與非手術治療后患者不能恢復原工作的Meta分析

2.2.7 AOFAS 評分 有 2 篇［5，87］報道了 AOFAS評分，共52例，結果見圖6。各研究間P=0.000 2、I2=93%，采用隨機效應模型進行Meta分析，差異無統計學意義(RR=0.65，95%CI:-1.70 ～3.00，P=0.59)。

圖6 手術與非手術治療后患者AOFAS評分的Meta分析

2.2.8 距下關節融合 Buckley等［7］報道了二次手術距下關節融合，共424例;手術組有7例行二次距下關節融合術，非手術組37例，P＜0.01。

3 討論

跟骨骨折后是否手術治療存在很大的爭議。目前，國內還缺乏大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來驗證保守治療、手術治療及關節融合等的適應證及后期臨床效果。加拿大創傷骨科學會歷經8 a實施了1個多中心隨機對照試驗，發表8篇研究［7，13～19］，系統論述了影響跟骨骨折治療方案的因素及治療方案的選擇:①術后不要求工傷賠償的輕體力勞動者，年齡20～29歲的年輕男、女性患者，單側跟骨移位性關節內骨折，跟骨關節角大者(0°～14°)，SandersⅡ型骨折，術后臨床效果好;②年齡＞50歲要求工傷賠償的中度體力勞動者，雙側跟骨骨折，跟骨關節角小者，SandersⅢ型骨折建議行非手術治療;③年齡＞50歲需要工傷賠償的SandersⅣ型骨折、關節角為負角、重體力勞動者，應一期行距下關節融合術。對于老年跟骨關節內移位性骨折，Basile等［20］通過2 a的隨訪研究認為，年齡65～75歲跟骨關節內骨折，無論采用何種方式治療，術前跟骨關節角、關節面塌陷程度及距下關節活動度直接影響患者的治療效果，而跟骨的Sanders分型及性別等對評價治療效果影響不大，同時老年患者的距下關節炎發生率較以往研究高。在跟骨骨折經濟學評價方面，Carmen等［21］通過1項跟骨關節內骨折手術與非手術治療的經濟學評估表明，手術治療跟骨關節內骨折的經濟效益最好，住院費用少，降低距下關節融合，使患者更快恢復原工作。

本研究發現，手術治療能夠更好地恢復跟骨關節角，恢復原工作，減少穿鞋方式的改變及二次關節融合;但是本研究納入的文獻質量較低，缺乏對跟骨寬度及長度等的研究，這在很大程度上影響了結果的可信性。在跟骨高度恢復、足跟痛及治療效果評分方面兩組之間差異無統計學意義，但是手術治療的并發癥顯著高于非手術治療者。跟骨骨折手術適應證主要是針對Sanders跟骨骨折分型，結合患者的性別、年齡、工作強度、是否享受工傷賠償、跟骨關節角度及距下關節活動度等決定治療方案［22］。通過目前已發表的所有隨機對照臨床試驗結果進行系統評價，我們認為跟骨關節內骨折的治療方案多樣，但要綜合分析患者的具體情況制定治療方案，尤其是要注意手術治療適應證。

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