皮牽引與鈦合金彈性釘治療兒童股骨干骨折的療效比較

蔣學軍，李 勇

(邳州市鐵二處醫院，江蘇邳州221300)

兒童股骨干骨折是下肢常見的創傷，占全部兒童骨折與骺損傷的2%，約占下肢骨折的10%。男女之比為2∶1，好發于小年齡兒童，發病年齡峰值在5歲［1］。3歲以下傳統的治療多以雙下肢垂直懸吊皮膚牽引為重，3～6歲以水平皮膚牽引為主。但此法難以達到良好骨折復位，懸吊時間長，幼兒缺乏配合不便護理，還有部分患兒有起水泡潰破等并發癥。兒童彈性髓內釘(ESIN)，又名鈦合金彈性釘(TEN)是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內固定器械。法國Nancy醫院的Ligier醫生最早(1988)報道了采用TEN固定治療兒童股骨骨折的臨床結果［2］。隨后TEN在歐洲和北美地區得到了流行，成為處理兒童長骨骨折中普遍采用的一種方法和技術［3～5］。2007年10月 ～2011年05月，我院采用皮膚牽引及TEN治療兒童股骨干骨折共43例，進行對照分析。現報告如下。

臨床資料:選擇股骨干骨折患兒43例，男30例、女13例，年齡9個月～5歲。按AO分型，32D/2型3例、32D/4型19例、32D/5型21例。傷后至就診時間2 h～3 d。＜2歲的幼兒均以皮膚牽引治療。對于2歲以上幼兒，向患者家人交代手術和牽引兩套方案任其自行選擇。最終選擇皮膚牽引20例(皮膚牽引組)，選擇手術23例(TEN組)。

方法:①皮膚牽引:于膝關節至踝關節皮膚涂抹膠水，膝踝部骨性突起用棉花保護。用寬膠布均勻貼在小腿上，纏以繃帶固定。膠布遠端連接擴張板，于擴張板中央鉆孔穿繩打結，再通過牽引架的滑輪裝置加上懸吊適當的重量進行持續皮膚牽引。3歲或3歲半以下較瘦弱的幼兒雙下肢懸吊牽引(Bryant牽引)至臀部抬離床面。3～5歲的幼兒將傷肢水平位置皮膚牽引2 kg。牽引2～3周骨折端有纖維連接，不再發生移位時可換石膏固定。每月復查X片了解骨折愈合情況。達臨床愈合標準時間，且X片上可見明顯骨痂生長則拆石膏，逐漸下床負重。②手術治療:根據術前X線片選擇直徑合適的彈性髓內釘，一般為骨髓腔直徑的30% ～40%。本組所用TEN，直徑為2.0～2.5 mm。手術在靜脈麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉加基礎麻醉下進行，患兒仰臥位，患肢于透X線桌面上。C臂機引導下，于股骨髁骺板上2 cm處兩側做進針點。切開約8 mm裂口，開口器抵住股骨內或外側皮質中部，傾斜向上45°開口，插入預彎一定弧度的彈性釘(約3倍髓腔直徑作為預彎弧度的高)，沿股骨骨髓腔內壁上行至接近骨折斷端。骨折牽引大致復位，將彈性釘穿入股骨近骨折端髓腔。調整進入髓腔的彈性釘長度、弧度方向，使骨折復位更佳。最佳狀態是兩枚彈性釘弧度對稱，弧度頂點抵于骨折斷端。釘尾折彎，保留骨質外約1 cm的殘留長度，剪斷髓內釘并部分敲入。釘尾埋于皮下，4-0的可吸收線皮下縫合。下肢高分子髖人字管型石膏固定。術后處理:麻醉消失后即可行患肢的足趾功能鍛煉，常規予抗生素預防感染3～5 d出院。切口無需換藥，術后6周復查去除外固定，進行髖、膝關節康復訓練。據外骨痂生長情況逐漸負重，半年后復查取出彈性釘。③臨床觀察指標:X線片復查骨折愈合時間、負重時間、肢體功能情況、并發癥情況(皮膚破損、水泡、骨不連、感染、血液循環障礙、疼痛、畸形愈合等)。④統計學方法:采用SPSS10.0統計學軟件，組間計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:患兒骨折均痊愈，無骨不連發生。TEN組肢體功能情況根據Flynn提出的髓內釘治療股骨骨折的評分標準均良好。皮膚牽引組愈合時間(6.2 ±1.4)周、負重時間(7.4 ±1.2)周，TEN 組分別為(6.0 ±1.3)、(7.1 ±1.0)周，兩組愈合、負重時間比較，差異均無統計學意義(P均＞0.05)。皮膚牽引組并發肢體長度改變4例、皮膚過敏1例、水泡4例、成角畸形4例，TEN組并發針尾激惹3例、肢體長度改變1例，兩組總并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。根據臨床療效標準，皮膚牽引組臨床療效優15例、良5例，TEN組優19例、良4例，兩組臨床療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

討論:皮膚牽引是傳統的治療幼兒股骨骨折的一種好方法，有損傷小、安全的特點，對骨折復位并維持的功能強于單純的石膏固定。但隨著社會的進步及生活節奏的加快，生活水平的提高，人們對小兒股骨骨折治療提出了更高的要求。文獻報道Bryant牽引的并發癥較多，早期有局部缺血，晚期有肢體不等長、成角畸形(在股骨上1/3發生率高)、旋轉畸形(占18% ～37%)、早期畸形愈合等，其中以循環障礙為最嚴重(如缺血性攣縮和壞死，甚至截肢)［6］。此外懸吊牽引最大缺點是護理困難、哺乳困難，牽引患肢容易起水泡而感染;長時間臥床患兒哭鬧致背部痱癤等感染;大小便處理麻煩，會陰部往往因大小便污染發生濕疹、破潰而感染等。

近年來，隨著新技術的不斷提高以及微創概念、微創技術的發展，越來越多的兒童骨折采用微創手術治療，特別是對于兒童四肢不穩定的骨折，髓內固定已被廣泛接受。由于Nancy等發明了彈性髓內釘，兒童股骨干骨折的治療理念發生了革命性改變［7，8］。術者可以根據骨折特性預彎髓內釘，達到兩點或多點固定，同時骨折端保持縱向微動以促進骨痂形成，因此彈性髓內釘是一種適合兒童骨折治療的微創手術。它的優點:①符合微創技術，僅需在干骺端兩側作一8 mm小切口，手術創傷小、操作簡便、瘢痕小;②彈性髓內釘能較好控制骨折的軸移、平移和旋轉，使骨折處于生物學穩定狀態，對早期活動有足夠的穩定性，同時避免了外固定時間過長而引起關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥;③彈性髓內釘屬于可屈性髓內釘，不須使用髓腔鉆而破壞骨內膜血供，不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供，有利于骨折的自然愈合;④不需切開暴露骨折端而降低感染率;⑤骨折愈合后取出內固定簡單，僅需切開皮下拔出即可，節省了時間和費用，尤其適用于小兒的橫行、短斜行骨折。術中注意事項:①術前應仔細閱片，明確骨折的移位方向，做好復位計劃;②開孔時要避免傷及骨骺板，影響骨的正常發育;③髓內釘內固定時，應力求一次性成功，避免反復退進，否則可致骨折近端空洞化，致固定不可靠;④術中可以適當調整彈性釘頂端的角度，我們一般使原弧度稍減小，便于術中的復位和固定;⑤釘尾的處理:以留在骨窗外0.5 cm為宜，不能過長，以免發生假性囊腫，有時還會引起局部皮膚刺激痛和感染。

國內有學者建議彈性髓內釘用于6～14歲兒童［9，10］。我們之所以選擇2～5歲的兒童，是因為對更大的兒童我們考慮到石膏的不便，不利于早期功能鍛煉。且低齡兒童骨質過度生長的情況并不比保守治療嚴重［11］。較年長的兒童骨質塑形能力減弱，故選擇了鋼板內固定。更小的兒童及幼兒考慮到麻醉的風險我們選擇了Bryant牽引。

本研究結果表明，彈性髓內釘在幼兒股骨干骨折中的應用，體現出了更多的優勢。除愈合時間與保守治療無明顯差異外，可以兼顧復位和固定，住院時間短，不會造成生長紊亂與股骨頭壞死;能早期功能鍛煉，并發癥少;術后照顧方便，不用更多的護理知識和技巧。

［1］田偉.積水潭實用骨科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:798.

［2］Ligier JN，Metaizeau JP，Prevot J，et al.Elastic stable intramedullarynailing of femoral shaft fractures in children［J］.J Bone Joint Surg Br，1988，70(1):74-78.

［3］Carey TP，Calpin RD.Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］.Clin Orthop，1996(332):110-118.

［4］Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Tianium elastic nails for pediatricfemur fractures.A multicenter study of early results with analysis of complications［J］.J Pediat Orthop，2001，21(1):4-8.

［5］Spiegel DA，Ganley TJ，Flynn JM.Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures［J］.Operative Techniques in Orthopaedics，2005(15):326-330.

［6］韓西，黃昌林.Bryant牽引治療股骨干骨折致肢體壞死一例［J］.中華小兒外科雜志，1994，15(2):75.

［7］Métaizeau JP，Lascombes P，Lemelle JL，et al.Reduction and fixation of displa-ced radial neck fractures by closed intramedullary pinning［J］.J Pediatr Orthop，1993，13(3):355-360.

［8］Prevot J，Lascombes P，Ligier JN.The ECMES(Centro-Medullary Elastic stabili-zing Wiring)osteosynthesis method in limb fractures in children.Principle，application on the femur Apropos of 250 fractures followed-up since 1979［J］.Chirurgie，1993，119(9):473-476.

［9］鮑琨，陳云豐，仲飚，等.應用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的體會［J］.中華創傷骨科雜志，2009，11(1):26-29.

［10］譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.AO彈力髓內釘微創治療兒童股骨干骨折療效觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(10);919-920.

［11］陳海宏，伍中慶，高大偉，等.彈性髓內釘與牽引結合夾板固定治療小兒股骨干骨折療效比較［J］.中醫臨床研究，2012，4(24);113-115.