近10年痤瘡的針灸臨床治療概況

丁紀望,紀軍,徐佳

(1.上海中醫藥大學,上海 201203;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030;3.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥,又稱粉刺、暗瘡、青春痘。本病好發于顏面、胸部及背部,臨床表現呈現多形性,可為粉刺、丘疹、膿皰、聚合、結節、囊腫等。現代醫學認為痤瘡多因激素、角蛋白、皮脂和細菌的相互作用而引起,主要采用維A酸類、抗生素、雌激素等藥物治療,治療周期較長,毒副反應較大,且易復發。針灸治療本病具有一定的優勢。本文檢索了2002年至2012年間的相關文獻,采用定性及定量分析相結合的方法,從治療方法、取穴、治療頻次、療效評定等方面對近10年針灸治療痤瘡的概況做出綜述,以資臨床借鑒。

1 針灸治療方法

共納入 52篇文獻,涉及到的針灸方法有針刺療法、放血療法、耳穴貼壓、穴位埋線療法、自血療法、溫針灸法、電針療法。其中,采用單一方法治療的文獻15篇[1-15],采用2種方法結合治療的30篇[16-46],采用3～4種療法綜合治療的7篇[47-53]。單一方法治療中,單純針刺治療8篇[1-8](傳統針刺6篇,腕踝針1篇,腹針1篇),單純采用放血療法治療 4篇[9-12],溫針灸治療 1篇[13],鋒勾針挑割療法1篇[14],火針療法1篇[15];2種療法結合治療中,針刺結合刺絡拔罐或閃罐14篇[16-30],針刺結合耳穴貼壓或耳部放血7篇[31-37],針刺結合耳穴及夾脊穴放血1篇[38],針刺結合自血療法3篇[39-41],針刺結合埋線3篇[42-44],針刺結合閃罐治療1篇[45],針刺結合梅花針局部叩刺1篇[46]。采用3～4種療法綜合治療的均為上述針刺、放血、埋線、耳壓等法的綜合運用。

由此可見,大部分研究采用2種及2種以上的綜合療法治療本病,針刺和放血療法為最主要選用的兩種手段。以下將按整體治療與皮損局部治療分別對各種方法進行總結并列舉部分代表性文獻。

1.1 整體治療

1.1.1 針刺療法

針刺取穴以循經取穴與局部取穴、辨證或辨癥配穴相結合為主。可選取 5～8穴作為主穴結合局部配穴、辨癥配穴或辨部位配穴治療,也可根據患者的辨證分型選用相應穴位治療。一般采用瀉法或平補平瀉手法,每日或隔日治療1次,10次為1個療程。

循經取穴常用穴位(按頻次由高到低排列)包括合谷、曲池、足三里、三陰交、大椎、血海、肺俞、太沖、內庭、肝俞、豐隆、尺澤、脾俞、膈俞、大腸俞、胃俞、腎俞、氣海、關元、天樞、上巨虛、歸來等。

從文獻報道來看,痤瘡患者的辨證分型主要有肺經風熱型,取穴以風池、肺俞為主;胃腸濕熱型,取穴以陰陵泉、豐隆、內庭為主;沖任失調型,取穴以氣海、膈俞、三陰交為主;血瘀痰凝型,取穴以血海、豐隆為主;氣滯血瘀型,取穴以膈俞、肝俞、血海為主;濕熱蘊結型,取穴以陰陵泉、豐隆、內庭為主等。

辨證取穴主要是針對痤瘡患者的兼癥進行治療。常見的兼癥主要有便秘,取天樞、支溝為主;月經不調,取關元、血海、三陰交為主;口臭取內庭為主;失眠取神門為主;急躁易怒取太沖為主。

局部取穴多選用病變局部阿是穴,并結合痤瘡聚發部位選取相應部位的經穴治療,多取足太陽膀胱經、足陽明胃經、手陽明大腸經、足少陽膽經經穴,如顴髎、下關、地倉、印堂、陽白、太陽、承漿、頰車、四白、巨髎、攢竹、迎香、瞳子髎等。

例如,董寶強等[2]根據經筋理論的整體辨證,循背俞穴功能帶取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、八髎、小腸俞及其周圍陽性反應點,以及棘上韌帶陽性反應點,采用斜刃長圓針治療。同時在皮損局部進行毫針圍刺治療,留針30 min。毛亮等[3]針刺背部夾脊穴及壓痛點(向脊椎方向斜刺0.5～0.8寸),足三里直刺 1～2寸,大椎向上斜刺 0.5～1寸,合谷直刺0.5～1寸。宣守松[16]采用在主穴的基礎上辨證辨病配穴的方法,主穴取合谷、曲池、風門、足三里、阿是穴。肺經風熱型配風池、肺俞;脾胃濕熱型配陰陵泉、豐隆、內庭;熱毒內蘊型配少商、大椎;氣滯血瘀型配膈俞、肝俞、血海、三陰交。便秘配支溝;急躁易怒配太沖、陽陵泉;月經不調配血海、三陰交。黃振[19]取曲池、合谷、陽白、顴髎、承漿、下關、地倉、血海、足三里,月經不調加三陰交,口臭加內庭。痤瘡局部毫針平刺穿過其基底部,痤瘡較多部位在其周圍用長25 mm毫針圍刺。

1.1.2 放血療法

1.1.2.1 刺絡拔罐

刺絡拔罐療法治療痤瘡常用的穴位為背部經穴(大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、膈俞、腎俞、三焦俞、大腸俞),背部陽性反應點,痤瘡皮損局部。操作方法一般用三棱針、梅花針或注射器針頭點刺或叩刺后用玻璃罐吸拔,留罐時間5～15 min,出血量2～5 mL,每日或隔日治療1次,10次為1個療程。

例如,Wang QF等[22]在沿督脈及膀胱經第一、二側線從頸背部推至腰骶部行走罐,取大椎及雙側肺俞、膈俞、脾俞、胃俞刺絡拔罐,出血0.5～1 mL。金春蘭等[23]采用針刺后局部放血治療,選取2～3個較明顯的丘疹或膿皰,常規消毒后用三棱針點刺皮損中心,并用抽氣罐抽氣助其出血,已成膿者以膿栓排出為佳。每處放血約0.3～0.5 mL,隔日放血1次。賈秀春[27]采用針刺結合背部陽性點(小紅點)刺絡拔罐治療痤瘡,背部陽性點每次選用 3～5個,用三棱針挑刺出血,再拔罐10 min,隔日1次。慈勤仁等[38]在耳穴放血的同時用三棱針挑破背部反應點,放血1～2滴,每次取 3～5穴,隔日1次,10次為1個療程。

1.1.2.2 耳穴放血

耳穴放血治療痤瘡常用的穴位或部位為耳尖、扁桃體穴、耳背靜脈等。一般為隔日1次,兩耳交替。

例如,劉朝暉[31]采用耳垂部的扁桃體穴點刺放血,一般可刺1～2次,深度約2 mm,擠出10～15滴血為宜。王靜麗[32]在耳尖(雙)、大椎周圍反應點放血。慈勤仁等[38]選取耳背血管、熱穴、肺、內分泌、神門、皮質下、面頰,根據辨證和皮疹部位,每次取穴1～2個,三棱針點刺放血1～2滴,隔日1次,10次為1個療程。臨床均取得較好的療效。

1.1.3 耳穴貼壓療法

耳穴貼壓療法治療痤瘡是一種常用的輔助方法,常用的穴位為肺、內分泌、胃、面頰、神門、大腸、皮質下、交感、腎上泉、脾、耳中等,一般為隔日或每3日更換1次,兩耳交替,6～10次為1個療程。

例如,楊鵬飛[33]取耳穴肺、胃、神門、面頰、內分泌、睪丸穴,兩耳交替貼壓。胡芝蘭[34]貼壓耳穴面頰部、內分泌、肺、胃、大腸、耳尖,與針刺治療相配合。黃朝曦[35]耳穴貼壓肺、心、胃、內分泌、皮質下、神門,配合針刺治療,并與單純耳壓組對照,針刺結合耳壓的療效優于單純耳壓治療。龔順波等[36]采用耳穴貼壓內分泌、腎上腺、交感、肺、面頰,風熱型加大腸,濕熱證加胃,血瘀證加耳中,沖任失調加內生殖器,每星期3次,兩耳交替,6次為1個療程,治療2個療程。

1.1.4 自血穴位注射療法

采用自血穴位注射療法治療痤瘡,取穴以足三里、血海、曲池、肺俞為主,一般采用1～2個穴位,每穴注射1 mL自體靜脈血。常規消毒后抽取患者肘正中靜脈血,每次抽取 4 mL,迅速注射到所取穴位,1星期注射2～3次,7次為1個療程。

例如,楊麗華等[39]采用針刺配合自血穴位注射,先抽取自身靜脈血4 mL迅速注入雙側足三里,每星期2次,7次為1個療程。李玲等[40]在針刺結束后辨證取穴自血穴位注射,肺經風熱型注射雙側肺俞、曲池穴各1 mL;濕熱蘊結型注射雙側血海、足三里各1 mL,隔3日注射1次,5次為1個療程。蔣良英[41]針刺后在曲池、血海、足三里做自血穴位注射,每次選一對穴位,注射3 mL靜脈血,每星期2次,穴位交替使用。

1.1.5 埋線療法

埋線療法治療痤瘡取穴以背俞穴為主,多取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,并結合辨證配穴(與針刺取穴相似);亦有選取腹部穴位(氣海、關元、中極、歸來、子宮)進行埋線治療的報道。一般采用可吸收性羊腸線,7～20 d治療1次。此療法與針刺療法相比,其優勢在于能減少患者就醫次數,提高患者依從性。

例如,沈賢新等[42]取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,肺胃蘊熱加風門、足三里,氣滯血瘀加曲池、血海。采用3～0醫用外科腸線,7 d埋線1次,4次為1個療程。潘文宇[43]交替使用以下 3組穴位進行埋線,①天樞、中脘、關元、肺俞、脾俞、大腸俞(均雙);②滑肉門、外陵、水分、陰交、膈俞、關元俞(均雙);③大橫、建里、氣海、肝俞、腎俞、膀胱俞(均雙)。按穴位深淺選取不同長度羊腸線,使用7號注射針針頭,利用毫針把羊腸線推入穴位,腹部穴位直刺達肌層注入羊腸線,背部穴位循經方向斜刺達肌層。每7 d取1組穴位,4次為1個療程,共治2個療程。趙喜新等[44]采用埋線配合局部針刺治療痤瘡。埋線基礎穴為大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞。肺胃郁熱型加內庭、曲池;瘀血內阻型加三陰交;痰瘀結聚型加豐隆。20 d治療1次,2次為1個療程。周華青[52]取氣海、關元、中極、歸來、子宮,15 d埋線1次。

1.1.6 其他療法

1.1.6.1 腕踝針療法

莫至能等[1]采用腕踝針治療痤瘡,取雙上1區、上2區、上3區,針體與皮膚呈30～40°角,使針尖快速通過皮膚,隔日治療1次,10 d為1個療程,3個療程后判定療效,優于口服維胺酯膠囊組(P＜0.05)。

1.1.6.2 腹針療法

賀旭艷[6]采用腹針療法治療痤瘡。主穴取引氣歸原(中脘、下脘、氣海、關元)。輔穴取腹四關(滑肉門、外陵,左右共四穴)、上風濕點(雙)、氣穴(雙)。面部取印堂、顴髎(雙側)、地倉(雙側)、太陽(雙側)、阿是穴(痤瘡部位),并以TDP燈照射腹部,前7次每日1次,此后隔日1次,14次為1個療程,3星期后觀察療效,優于復方甲硝唑液外搽患處組(P＜0.05)。

1.1.6.3 溫針療法

陳華等[13]采用毫針刺關元、氣海、足三里、脾俞、腎俞為主,針刺得氣后,于主穴處溫針灸,并配合局部治療(即用注射針頭清瘡排膿,擠出膿栓);在皮損局部點刺放血,并配合顴髎、迎香、頰車、攢竹點刺放血,出血3～5滴,隔日1次,10次為1個療程,共治療3個療程。治療囊腫結節型痤瘡,療效優于單純針刺治療。

1.2 皮損局部治療

從文獻報道來看,采用單一方法針對皮損局部治療主要有鋒勾針排膿放血療法和火針療法。

1.2.1 鋒勾針排膿放血療法

徐佳等[14]采用鋒勾針排膿放血療法治療痤瘡。醫者手持鋒勾針,針尖插入痤瘡皮損毛囊口挑割,并用鋒勾針背部從毛囊開口周圍向開口方向推壓,排出毛囊內的皮脂栓、膿液、瘀血等內容物,再擠放鮮血,直至清澈組織液滲出為度,每星期1次,6次為1個療程。經臨床觀察,療效優于外用維A酸乳膏組(P＜0.05)。

1.2.2 火針療法

黃蜀等[15]采用火針治療結節囊腫性痤瘡。火針取穴為每個結節或囊腫頂部中央及基底部。醫者左手持乙醇燈,盡可能接近施術部位,右手持針柄,置針于火焰的中焰,先加熱針體,再加熱針尖,將針燒至發白。右手持針迅速刺入結節或囊腫,進、出針速度要快,盡量減少患者的疼痛。皮損較大者,可連續點刺。囊腫者,用棉簽輕輕擠出囊內物,沾干,碘酒乙醇消毒,暴露針孔。每4 d治療1次,連續5次,3星期后評定療效,結果顯示火針治療的療效明顯優于外用克林霉素磷酸酯凝膠配合口服阿奇霉素對照組。

2 針灸療法治療痤瘡的療效評價

52篇文獻中,自擬療效評價標準的29篇,采用《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的療效評定標準的9篇,采用《中醫病證診斷療效標準》6篇,采用《痤瘡臨床分級方法評價》[54]中的皮損減少百分率評價2篇,采用《痤瘡臨床分級方法評價》[54]中分級評定法2篇,另有4篇未明確描述療效判定方法。

29篇自擬療效評價標準中,有14篇依據癥狀表現的改善情況定性評價,有14篇采用皮損減少百分率評價,但都自行規定了不同的皮損消退率作為評價療效的標尺,有1篇采用基于皮損計數的分級評定方法。

《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的療效評價標準均是針對痤瘡的主要癥狀“皮損”的改善情況來定性評價療效。前者觀察皮損消退與否及新疹發生情況;后者觀察皮損消退情況。這種定性評價的方法精確性有所欠缺。為了更準確地觀察臨床療效,有必要對痤瘡的嚴重程度進行分級,目前尋常性痤瘡分級方法較多,大致可分為皮損計數法、分級法和照片記錄法,但尚未有一個被普遍接受的方法。在臨床科研設計時如何制定一個準確、可重復、簡單易行的療效評價標準,值得進一步思考。

3 結語

針灸治療痤瘡的文獻報道頻次較高,在皮膚和皮下組織疾病譜中僅次于帶狀皰疹[55]。諸家報道的總有效率為 65%～100%,顯示針灸療法治療痤瘡有較好的療效。基于現有證據的循證醫學研究顯示[56]針灸治療痤瘡安全、有效,對照常規西藥可能有一定優勢,針灸綜合療法優于單一療法,但由于納入文獻的質量普遍較低,上述結論尚不能確定。因此,今后應加強科研設計的規范性,采用隨機、對照、盲法的試驗設計,采用統一、規范,客觀性強的療效評價標準,對患者進行意向分析,加強隨訪,以增強研究結論的可信性,為針灸治療痤瘡的有效性和安全性提供高質量的臨床依據。

從文獻報道來看,針灸治療痤瘡干預措施多種多樣,如針刺、刺絡拔罐、穴位注射、耳穴療法、穴位埋線等;治療取穴不盡相同,有辨證取穴,有辨病取穴,有根據發病部位選取穴位等。各種干預措施的療效是否有差異?選擇不同干預措施的依據是什么?不同穴位配伍的療效是否有差異?患者的皮損部位與臟腑經絡辨證是否存在相關性?針對不同類型、不同嚴重程度的痤瘡,針灸療法是否存在療效差異?上述問題都有待于今后進一步的細化研究予以回答。

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