經皮椎體成形、后凸成形術術后新發椎體壓縮性骨折的危險因素分析

嚴 飛，曹 澤，趙理平，沙衛平，張興祥

(張家港市第一人民醫院，江蘇張家港215600)

近年來，隨著人口老齡化的出現，骨質疏松性椎體壓縮性骨折在全球的發病率呈現逐步上升的趨勢［1］，其外科治療的指征為持續性劇烈疼痛、神經功能障礙及嚴重或進行性腰背部畸形。手術方法包括開放手術及微創手術，開放手術主要用于神經功能障礙者，微創手術以止痛及矯形為目的［2，3］。常見的微創手術包括經皮椎體成形術(PVP)及經皮椎體后凸成形術(PKP)，這些術式具有創傷小、止痛效果明顯等優點。手術后新發椎體壓縮性骨折并不少見，關于PVP及PKP是否會提高術后新發椎體壓縮性骨折的發生率目前爭議較大［4～6］。本研究擬對PVP及PKP術后新發椎體壓縮性骨折的危險因素進行分析。

1 資料與方法

選擇2009年1月～2013年1月于我院就診的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者169例，患者均行PVP或 PKP治療，其中男57例、女112例，年齡(72.3±21.6)歲。納入標準:至少隨訪1 a;無病理性骨折。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的診斷根據臨床癥狀、體征及椎體正側位片、椎體磁共振平掃等檢查確診。患者VAS評分均＞7分，具有行PVP或PKP的手術指征。Beck指數［7］(壓縮的椎體前徑與后徑的比值)為30%～40%時，可根據患者意愿選擇PVP或PKP;當患者的Beck指數為41%～80%時選用PKP。本研究已獲得本地區醫學倫理委員會的審批。因本研究為回顧性研究，故無需取得患者的知情同意。患者出院后采用門診及登門拜訪的形式進行長期隨訪。第1年每月隨訪1次，然后每年隨訪1次，最后1次隨訪時間為2014年2月，隨訪時間為35個月(13～60個月)。所有患者至少抗骨質疏松藥物治療1 a。新發椎體壓縮性骨折的診斷標準為腰背部疼痛及相應的影像學表現。隨訪期間共有34例患者出現新發椎體壓縮性骨折(骨折組)，新發椎體壓縮性骨折仍然采用PVP或PKP進行治療。記錄并比較骨折組與未發生新發椎體壓縮性骨折患者(對照組)、骨折組中鄰近椎體骨折與非鄰近椎體骨折患者、骨折組中鄰近椎體骨折患者與對照組的性別、年齡、手術方式、骨密度、多節椎體病變例數、發生骨水泥滲漏例數。

對所采集的臨床資料采用SPSS14.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。生存率的計算采用Kaplan-Meier法。采用單因素分析法對影響PVP及PKP術后新發椎體壓縮性骨折的危險因素進行分析，將有統計學意義的因素納入多元逐步Logistic回歸分析法，分析影響新發椎體壓縮性骨折的獨立危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨折組從PVP或PKP手術到新發椎體壓縮性骨折的中位時間為69 d(18～1 126 d)，76%(26/34)的新發椎體壓縮性骨折發生在PVP或PKP術后6個月。Kaplan-Meier法計算出1 a內新發椎體壓縮性骨折發生率為17.7%。骨折組男9例、女25例，年齡(76.8±23.5)歲，手術方式采用 PKP手術9例、PVP手術25例，骨密度 T值為 -5.0±0.6，多節椎體病變例數11例，發生骨水泥滲漏16例;對照組135 例，男48 例、女87 例，年齡(65.4 ±15.6)歲，手術方式采用PKP手術71例、PVP手術64例，骨密度T值為-3.9±0.8，多節椎體病變例數32例，發生骨水泥滲漏26例。骨折組與對照組患者的年齡、手術方式、骨密度、骨水泥滲漏發生情況比較，P均＜0.05。經多因素分析，骨密度是影響患者新發椎體壓縮性骨折的獨立危險因素(P＜0.05)。

骨折組中鄰近椎體骨折23例，其中男6例、女17例，年齡(77.6±25.3)歲，手術方式采用 PKP手術7例、PVP手術16例，手術后到新發骨折的時間(4.9 ±1.1)個月，骨密度 T 值為 -4.8 ±0.56，多節椎體病變例數7例，發生骨水泥滲漏13例;非鄰近椎體骨折11 例，男3 例、女8例，年齡(73.6 ±20.3)歲，手術方式采用PKP手術2例、PVP手術9例，手術后到新發骨折的時間(6.3±1.8)個月，骨密度T值為-5.3±0.9，多節椎體病變例數4例，發生骨水泥滲漏3例。鄰近與非鄰近椎體骨折患者骨水泥滲漏發生情況比較，P＜0.05。骨折組中鄰近椎體骨折患者與對照組患者骨密度、骨水泥滲漏發生情況比較，P均＜0.05。進一步行多因素分析顯示，骨密度是影響患者新發鄰近椎體壓縮性骨折的獨立危險因素(P ＜0.05)。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折后出現的新發椎體壓縮性骨折是不可忽視的問題［8，9］。Lindsy 等［10］報道，骨質疏松性椎體壓縮性骨折后1 a內新發椎體壓縮性骨折發生率為19.2%;也有報道為7.8%～21.7%［11，12］，依樣本量不同及新發椎體壓縮性骨折的定義不同而有所差異。本研究中1 a新發椎體壓縮性骨折發生率為17.7%，與既往報道類似。部分研究將骨質疏松性椎體壓縮性骨折后無明顯腰部疼痛而僅憑影像學表現的新發椎體壓縮性骨折納入研究［13］，而本研究中未將此部分患者納入研究。隨訪期間患者若無明顯癥狀，往往拒絕行影像學檢查，此部分患者難以統計，故未納入本研究中。

與保守治療相比，PVP及PKP是否增加新發椎體壓縮性骨折發生率一直有爭議［14］。部分學者認為PVP及PKP分散了纖維環及椎弓的壓力，壓縮應力平均分布于椎間盤及鄰近椎體，鄰近椎體負荷加大，導致鄰近節段椎體出現壓縮性骨折［15］。然而上述觀點只是理論推導，并無循證醫學依據。本研究中67.6%的新發椎體壓縮性骨折出現于既往骨折的鄰近椎體。據報道，骨質疏松性椎體壓縮性骨折保守治療后，60%～73%新發椎體壓縮性骨折發生于鄰近椎體［16］。

本研究中新發椎體壓縮性骨折患者的年齡較未發生新發骨折的患者大，骨密度小，其原因在于隨著年齡的增長，骨密度呈現下降的趨勢。本研究觀察到與未發生新發椎體壓縮性骨折相比，新發椎體壓縮性骨折患者中行PVP者比例較高，既往少量文獻［17］報道過類似現象，其原因據學者們推測可能為PVP操作簡便，能節省時間。外科醫生們大多選擇對一般情況較差或基礎疾病較多的患者行PVP治療，一般情況較差、基礎疾病較多的患者是新發椎體壓縮性骨折的高危人群。本研究中骨密度是影響患者新發椎體壓縮性骨折的獨立危險因素，這表明新發椎體壓縮性骨折是由骨質疏松癥所致，與治療手術方式無關。

骨水泥滲漏是PVP及PKP術后較為常見的并發癥［18］。本研究發現新發椎體壓縮性骨折患者的骨水泥滲漏較無新發骨折患者高，新發的鄰近椎體骨折患者的骨水泥滲漏較非鄰近椎體骨折高，可見，骨水泥滲漏在新發椎體壓縮性骨折中起重要作用。有學者［19，20］認為PVP或PKP術后發生骨水泥滲漏及骨密度值較低(T值小于-3.6)的患者，可考慮給予預防性PVP手術以降低新發椎體壓縮性骨折的發生率。然而預防性PVP手術的獲益—風險比需進一步研究。

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