阻擋螺釘技術在閉合復位帶鎖髓內釘內固定術治療下肢長骨干骨折中的應用

王傳宇，于遠洋，劉建泉，孟祥財，張 輝，楊 波，姜海軍

(首都醫科大學燕京醫學院附屬良鄉醫院，北京102400)

髓內釘內固定術治療管狀長骨干骨折可以提供良好的力學穩定性，其創傷小，恢復快，軸性固定的穩定效果使患者可以早期下地負重活動［1］。閉合復位手術充分保留了骨折端的血運，減少了對軟組織的騷擾，術中失血減少，降低了感染機會［2］，效果要優于切開復位內固定術。但閉合復位在一些骨折手術中無法糾正骨折的成角等畸形，達不到功能復位的標準而不得不行切開復位內固定術［3］。我院自2009年開始應用阻擋螺釘技術輔助閉合復位帶鎖髓內釘內固定糾正成角畸形治療下肢長骨骨折，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月～2013年9月我科收治的股骨干及脛骨干骨折的27例患者，其中男19例、女8例，年齡21～67歲、平均34歲。股骨干骨折10例、脛骨干骨折16例，均為閉合性骨折，均采用閉合復位帶鎖髓內釘內固定術治療，術中均因透視見骨折復位不滿意而采用阻擋螺釘技術輔助復位。

1.2 手術方法 股骨骨折患者股骨行脛骨結節牽引;脛骨骨折患者脛骨行跟骨牽引或石膏后托固定制動。患肢腫脹及一般情況允許后行帶鎖髓內釘內固定術治療。外傷至手術時間為4 h～9 d。術前測量患者健側肢體長度，X線片測量髓腔寬度，預先估計好所需要的髓內釘型號。

股骨干骨折:采取腰硬聯合麻醉或全身麻醉，于骨科牽引床患肢牽引，C形臂X線機透視下閉合復位。在了解骨折端對位、對線的情況后，于股骨大粗隆近端3 cm處切取3～5 cm切口，切開闊筋膜及臀中肌尋到大粗隆頂點為入針點(需根據所選用的髓內釘外翻角度進行調整)。擴孔后插入導針，將導針插入至骨折斷端近側水平后，C形臂X線機透視下復位并將導針插入股骨遠端(本組10例全部采用施樂輝公司股骨髓內釘，術中使用Singer輔助插入導針)。沿導針依次擴髓后，再次測量并確認所選股骨髓內釘長度，并沿導針插入適合直徑大小的髓內釘直至股骨髁上，此刻進行C形臂X線機透視，如發現髓內釘于股骨遠端內位置偏移，股骨成角畸形，保留導針，將髓內釘部分抽出。于股骨髁上中央偏向成角的凹側(圖例為內側)經皮由前至后打入一枚4.0 mm斯氏針作為阻擋針。將導針部分抽出，體外骨折復位糾正成角畸形(可用經皮頂棒輔助復位)重新插入導針(插入至阻擋針對側，基本位于股骨中央)。沿導針輕柔的插入股骨髓內釘，使髓內釘位于股骨中央，同時糾正股骨成角畸形。打入近端及遠端鎖釘后，取出阻擋斯氏針，沿阻擋斯氏針孔擰入阻擋螺釘。

脛骨干骨折:采取腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取平臥位，抬腿驅血法驅血，上充氣止血帶止血。膝關節下取縱行切口長約5 cm，屈膝，于髕腱內側(或劈開髕腱)入路。尋到脛骨結節至平臺之間的入針點后開口并順行開髓，透視下骨折閉合復位并插入髓腔銼，依次將髓腔峽部擴髓后插入脛骨髓內釘。如透視發現髓內釘遠端位置偏移或骨折成角畸形后部分拔出髓內釘，打入阻擋螺釘輔助復位并固定髓內釘(具體方法基本同上述股骨側)。

1.3 術后處理 術后給予常規置管引流，應用抗生素24 h，引流管根據引流量于術后24～48 h拔出。拔出引流管后即可根據骨折情況逐漸非負重或部分負重下扶雙拐站立行走，并行膝關節功能練習器輔助下膝關節屈伸功能練習。術后12～14 d拆線。

2 結果

27例應用阻擋螺釘技術輔助閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療下肢長骨骨折均獲成功，其中2例股骨應用2枚阻擋螺釘進行冠狀位和矢狀位兩個平面的阻擋復位。27例患者傷口均一期愈合，住院期間未發生深部組織感染。術后至出院，膝關節活動度均可達到90°以上。術后均獲得隨訪，隨訪時間為6～26個月、平均12.5個月。患者骨折均獲得一期骨性愈合，復查X線片提示骨折對位對線良好，無明顯成角等畸形愈合。其中1例脛骨干骨折患者在觀察5個月時發現骨折愈合延遲，給予取出遠端鎖釘改為動力固定，繼續觀察4個月骨折獲得愈合。無內固定物折斷、脫落。

3 討論

對于四肢的長骨，尤其是下肢的股骨和脛骨骨干部位的骨折，帶鎖髓內釘固定術以其創傷小，力學穩定性好，得到臨床廣泛認可［4］。由于下肢長骨的骨骺端有較寬大的髓腔，髓內釘經過骨干中段的髓腔峽部進入髓腔，并不完全能糾正骨折的成角畸形。在阻擋螺釘技術應用之前，往往需要骨折端切開行骨折復位。這不僅增加了手術時間，加大了創傷，而且造成了局部骨折端血運的破壞，增加了骨折不愈合等風險［5］。此外，其不能有效控制復位后單純遠端兩枚橫行的鎖釘對抗重力或肌肉牽拉而導致的骨折成角畸形。因此，成角畸形和術后骨折不愈合成為較常見的并發癥［6］。1999 年 Krettek等［7］介紹了髓內釘周圍置入阻擋螺釘(又稱Poller釘)的技術:在垂直于帶鎖髓內釘的平面緊靠著髓內釘的位置置入1～2枚阻擋螺釘，通過縮小髓腔的原理控制髓內釘在髓腔內的擺動，達到穩定骨折、糾正成角畸形的作用。Stedtfeld等［8］稱之為“髓內支持釘”將其廣泛應用于臨床，其所闡釋的生物力學效應符合“三點固定”，即阻擋螺釘、髓腔峽部以及髓內釘入針點。如果骨折在冠狀面及矢狀面兩個平面都存在移位，可以在兩個平面置入阻擋螺釘來限制髓內釘的擺動、糾正骨折的成角畸形。

我們并非對所有行髓內釘固定術治療的下肢骨骨折患者常規預防性打入阻擋螺釘，而是在進行骨折復位以及導針或髓內釘插入后發現仍存在成角畸形的患者應用阻擋螺釘技術。依據筆者的經驗，術前透視所見骨折的成角畸形方向未必同插入髓內釘后的成角方向一致。在將髓內釘導針通過骨折端送入遠端骨折困難而應用體外頂棒進行骨折復位時，存在矯枉過正的可能。在此情形下，插入導針并行擴髓，可能導致插入主釘后成角方向較術前發生改變。因此，對于下肢長骨骨折，尤其是腓骨完整的脛骨骨折患者，可以不必在下肢長骨的髓內釘內固定術中常規應用阻擋螺釘技術。本組27例患者均在術中插入髓內釘或導針后發現其偏移髓腔的中心以及骨折成角畸形時，再行阻擋螺釘技術進行輔助復位。

實際操作過程中，我們有如下體會:①將導針插入骨折遠端后發現明顯偏移髓腔中心、骨折端透視有成角畸形時，有導針的保留導針于骨折遠端髓腔內，一般在導針偏向側，即骨折成角的凹側或髓內釘的偏移側打入斯氏針進行阻擋。但由于阻擋螺釘緊貼髓內釘才能發揮其阻擋作用，因此務必要求將阻擋針置于導針偏移的對側。阻擋針最好位于髓腔偏長骨的兩端，即干骺端交界處，此處髓腔可調節的空間較大且為松質骨，可降低發生骨質劈裂的危險。同時，遠離骨折端置入阻擋螺釘也有助于骨折固定后的穩定性。但應注意阻擋針的位置不要影響髓內釘遠端鎖定釘的置入。②在打入阻擋斯氏針后插入髓內釘時如遇阻力，切不可暴力或錘擊敲入，避免造成阻擋針折斷或骨質劈裂、術中醫源性骨折。此時可沿著骨折成角的方向進行體外輔助矯正成角畸形，同時控制方向以輕柔旋轉插入髓內釘。必要時可再次沿導針擴髓。如失敗，則考慮可能為阻擋螺釘的位置不良，需重新置入阻擋針。③在插入髓內釘進行骨折復位過程中，應用阻擋針完全可以達到輔助復位的作用，較阻擋螺釘更安全，且便于調整位置。④關于完成輔助復位固定并打入髓內釘鎖釘，在拔出阻擋針后是否需要更換阻擋螺釘的問題上，一般認為:在需要阻擋螺釘輔助復位的病例中均存在肌肉的牽拉等，有骨折成角畸形的趨勢，尤其是髓內釘的鎖釘平面與骨折成角在同一個平面時，單純的鎖釘不足以對抗肌肉牽拉等導致的成角畸形［9］。為避免術后出現骨折固定的不穩，減少術后斷釘的發生［10］，建議拔出阻擋針后更換阻擋螺釘進行加強固定。阻擋螺釘的長度以穿透兩層皮質為宜。⑤在置入阻擋針時，注意避開重要血管神經，避免造成副損傷。本組27例患者未出現術后阻擋針位置大出血、血腫形成以及重要神經損傷。

總之，阻擋螺釘技術的應用不僅提高了下肢長骨行髓內釘固定術的術后穩定性，同時起到了有效輔助復位、糾正骨折成角畸形的作用。避免了以往骨折端需要做小切口切開復位而造成的損傷，縮短了手術時間，減少了骨折局部血運的破壞，降低了骨折不愈合的幾率。

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