米索前列醇在近期剖宮產后早孕患者人工流產術中的應用

胡浩梅，顧向應

(1天津醫科大學中心婦產科臨床學院，天津300100;2天津醫科大學總醫院)

近期剖宮產后早孕是指剖宮產后1 a內再次妊娠。因剖宮產分娩宮頸未經充分擴張，所以宮頸內口緊［1］;子宮瘢痕與周圍組織粘連使子宮解剖位置和形態特征發生變化［2］，且子宮瘢痕愈合仍欠牢固，部分患者仍在哺乳期內，子宮極軟。因此，此類患者人工流產手術困難，易發生子宮穿孔、大出血及不全流產等并發癥［3～5］;而藥物流產也因此時子宮軟，收縮欠佳，完全流產率降低，易造成不全流產導致大出血［6］。為尋找更好的終止妊娠方式，減輕患者痛苦，減少手術并發癥，我們觀察了米索前列醇用于近期剖宮產后早孕患者人工流產術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年5月在我院門診就診的近期剖宮產后早孕患者200例，年齡20～44歲，孕6～10周，孕次2～6次，產次1～3次;重復剖宮產史56例，哺乳期60例。患者自愿行人工流產術終止妊娠，術前均行婦科、彩超、血常規、心電圖等檢查除外子宮瘢痕妊娠;無人工流產禁忌證，無使用米索前列醇和丙泊酚禁忌證。將患者分為A、B、C、D 四組，每組各50例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組術前6 h禁食水，術前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg;手術時取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。麻醉師經開放的上肢靜脈緩慢推注丙泊酚，患者意識消失后即開始手術。B組術前6 h禁食水，術前不用米索前列醇，直接靜注丙泊酚后手術。A、B組術中均予心電監護。C組術前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg，術中不用丙泊酚直接手術。D組術前、術中不應用任何藥物，直接行人工流產手術。

1.2.2 指標觀察方法 ①鎮痛效果:0級為無痛，安靜合作;Ⅰ級為輕度疼痛，可忍受，能合作;Ⅱ級為中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳;Ⅲ級為重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。②宮頸軟化效果:能直接插入7號宮頸擴張器為宮頸充分軟化擴張。③手術時間:從開始擴宮至停止吸引的時間;④術中出血:用量杯法計算出血量;⑤人工流產綜合征:在人工流產術中，心率降至60次min以下，或心率下降超過術前20次/min，并伴有頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及胸悶等全身反應3項以上者。或術中血壓降至90/60 mmHg以下，并且有3項全身反應者。⑥藥物不良反應反應:異丙酚不良反應包括呼吸抑制(血氧飽和度降至90%以下)、惡心嘔吐，米索前列醇不良反應包括發熱或畏寒、皮膚瘙癢或皮疹、腹瀉、惡心嘔吐。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組痛程度比較 A、B組疼痛均為0級，C組0級2例、Ⅰ級38例、Ⅱ級7例、Ⅲ級3例，D組分別為0、5、35、10 例，C、D 組比較，P 均 ＜0.05。

2.2 各組宮頸軟化情況比較 A組宮頸充分軟化擴26例(52%)，B 組2例(4%)，P ＜0.05;C 組充分軟化擴25例(50%)，D 組1例(2%)，P ＜0.05。

2.3 各組手術時間及術中出血量比較 A組手術時間(2.36 ±1.02)min、術中出血量(20.52 ±10.23)mL，B 組分別為(3.45 ±0.93)min、(22.23 ±11.12)mL，P 均 ＜ 0.05;C 組手術時間(2.74 ±1.05)min、術中出血量(21.20 ±8.23)mL，B 組分別為(4.45 ± 1.06)min、(23.56 ± 10.12)mL，P 均＜0.05。

2.4 各組人流綜合征發生情況比較 A、B組均未發生人流綜合征，C組 3例(6%)，D組 9例(18%)，均給予阿托品治療后緩解。C、D組比較，P＜0.05。

2.5 各組藥物不良反應比較 A組發生不良反應11例(22%)，包括一過性輕度呼吸抑制2例，術后惡心5例(嘔吐2例)，腹瀉2例，置米索后發冷1例，雙上肢瘙癢并少量散在皮疹1例。B組4例(8%)，包括輕度呼吸抑制2例，術后惡心2例(均未吐)。輕度呼吸抑制者，予面罩吸氧后血氧迅速恢復至正常;瘙癢及皮疹者，肌注地塞米松及苯海拉明后癥狀緩解;其余均自行緩解。A組不良反應多于B組，P＜0.05。C組4例(8%)，包括術后輕度腹瀉2例、置米索后發熱(體溫38℃)1例、輕度皮膚瘙癢1例，均未處理自行緩解。D組未用任何藥物，故無藥物副作用。C、D組比較，P＜0.05。

3 討論

隨著剖宮產率的逐年上升，剖宮產后1 a內再次妊娠者也再逐年增加［7］。據統計，我院2012年1月～2013年5月近期剖宮產后早孕要求終止妊娠者達280多例，占早孕人工流產數目3%左右。

丙泊酚是一種起效迅速的短效靜脈麻醉藥，可被迅速代謝和清除，且有無明顯蓄積及無成癮性的特點，是目前無痛人工流產術首選麻醉藥物［8］，但丙泊酚無擴張宮頸作用［9］。應用丙泊酚需麻醉師施行監護，少數患者術中血氧下降，有一定麻醉風險［10］。故術前應建立靜脈通道，術中嚴密心電監護，術后需加強看護，花費較高。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物［11］。研究表明，其具有誘導宮縮，刺激子宮內源性前列腺素持續增加的作用;陰道局部用藥可使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，導致膠原纖維降解，從而促進宮頸軟化擴張［12］。但米索前列醇有一定不良反應［13］，故對前列腺素過敏及過敏體質者禁用。

本研究A、B組術前均靜注丙泊酚，均無疼痛感、無人流綜合征發生。A組出血量少于B組，但無統計學差異。A組52%、B組4%宮頸軟化良好，說明陰道應用米索前列醇能明顯軟化宮頸，擴張宮口。因術前宮口已充分擴張減少了術中擴宮時間，故A組手術時間短于B組。A組比B組藥物不良反應明顯增多，故醫院有麻醉條件且患者無丙泊酚禁忌證，可直接選擇無痛人流，術前無需常規陰道放置米索前列醇。如患者宮頸質韌，宮口較緊，擴宮困難，強行擴宮口易發生子宮穿孔。對此類患者可術前陰道放置米索前列醇，可降低手術困難，減少手術并發癥。

本研究C、D組均為有痛手術。C組術前陰道后穹窿置米索前列醇后，術中較D組宮頸軟化良好。宮頸軟化宮口擴張，減少了器械擴張宮頸的疼痛，使患者易于配合手術，縮短了手術時間，降低了人流綜合征的發生，減少了子宮損傷風險。本研究顯示，與D組比較，C組鎮痛效果好、手術時間短、人流綜合征發生率低。故對無麻醉條件的基層醫院或有丙泊酚禁忌證者，單獨術前陰道放置米索前列醇后再行人工流產術是一個很好的選擇。另外，對需用米索前列醇者均應無使用該藥禁忌，且術前均應告知可能的不良反應，權衡利弊，患者同意后方可使用。

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