既往手術史對經腹輸卵管結扎術的影響

張利平，王建梅

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

經腹輸卵管結扎術是國內廣泛應用的絕育方法，具有切口小、組織損傷小、操作簡易、安全、方便等優點，其手術操作均在腹腔內進行，受局部條件影響較大［1］。本研究回顧性分析了腹部手術及人工流產對經腹輸卵管結扎術手術效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2012年12月自愿到山東省濟寧市任城區計劃生育服務站行輸卵管結扎術者共543例，年齡25～43歲，產次1～3次，孕次1～8次，流產次數1～6次，本次輸卵管結扎術距末次腹部手術時間為6個月～12 a。術前其本人均簽署知情同意書。其中無腹部手術史200例(對照組)，有剖宮產史187例(剖宮產組)，非剖宮產下腹部手術史36例(腹部手術組)，多次人工流產史(≥3次)120例(人流組)。對照組病例均順產，人工流產次數1～2次，無下腹部手術史;剖宮產史組病例僅有1次剖宮產史，非剖宮產下腹部手術史組病例僅有1次下腹部手術史，包括闌尾炎切除術11例，輸卵管妊娠手術14例，卵巢腫瘤切除術11例。四組婦女年齡、產次、孕次差異無統計學意義。

1.2 手術方法 術前按經腹輸卵管結扎術常規準備。1%利多卡因注射液10～20 mL行局部浸潤麻醉，在恥骨聯合上3～4 cm處行縱切口，盡量避開原手術瘢痕，切口長約2～3 cm，依次切開腹壁，鈍性分離腹直肌層，在食指指示下于腹膜松軟處提取、打開腹膜，或食指鈍性分離腹膜，直接進入腹腔。若無粘連則按常規進行輸卵管結扎，若有粘連可以食指輕輕松解后再進行輸卵管結扎，若粘連嚴重尤其附件區粘連嚴重，提取輸卵管困難時則不要勉強手術。輸卵管用指板法提取，抽芯包埋法結扎。腹膜切口能縫合的予以縫合，不能縫合的可不予處理。

1.3 觀察指標及方法 ①盆腔粘連發生率。②手術時間。③隨訪1 a，比較兩組切口愈合不良、術后妊娠、腰痛、腹痛發生情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組、剖宮產組、腹部手術組、人流組盆腔粘連發生率分別為 1.50%(3/200)、21.93%(41/187)、13.89%(5/36)、18.33%(22/120)，剖宮產組、腹部手術組、人流組盆腔粘連發生率均高于對照組(P均＜0.01)。對照組、剖宮產組、腹部手術組、人流組手術時間分別為(17.37 ±3.37)min、(25.58±5.76)min、(22.17 ± 5.34)min、(20.11 ± 3.62)min，剖宮產組、腹部手術組、人流組手術時間均長于對照組(P均＜0.01)。隨訪1 a，對照組切口愈合不良1例、腰痛39例、腹痛7例、術后妊娠1例，剖宮產組分別為2、42、8、1例，腹部手術組分別為0、9、2、0例，人流組分別為 1、31、5、0 例，各組上述不良反應發生情況相比差異無統計學意義。

3 討論

影響經腹輸卵管結扎術的因素較多，如下腹部手術史、多次流產史、過度肥胖、心理因素等。本研究結果顯示，若受術者有下腹部手術史及多次流產史因素，可增加經腹輸卵管結扎術難度，手術者應予高度重視，充分做好術前準備，盡量降低手術風險。

本研究結果顯示，有下腹部手術尤其是盆腔手術史再行輸卵管結扎術的病例，其盆腔粘連較為多見，發生率高于對照組，手術時間亦較對照組延長。下腹部手術史將給行經腹輸卵管結扎術造成困難，手術時間延長，分析原因主要有:①經腹小切口輸卵管結扎手術多采用縱切口，新切口位置與原手術切口(闌尾炎切除術者除外)相近。由于原切口瘢痕增生，腹壁切口彈性差，解剖層次不清，易造成進腹困難。②粘連大多是腹壁、腹膜與腹腔臟器粘連，增加了輸卵管結扎手術中腹腔臟器損傷的危險性。特別是剖宮產術后瘢痕牽掛使膀胱位置上移，增加了膀胱損傷的客觀因素，手術中有所顧忌。③輸卵管與其他臟器粘連，提取困難［2，3］。④剖宮產術后肌肉層瘢痕形成時肉芽叢生，血供豐富，術中出血較對照組多。盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥，有盆腔手術史者無法進行輸卵管結扎的，臨床中尤其以剖宮產手術史者多見［4，5］。本研究因子宮與腹膜或腹壁粘連只行單側輸卵管結扎而造成手術失敗8例，均為剖宮產史病例，這可能與這部分病例粘連較其他下腹部手術嚴重有關，影響了輸卵管的成功提取。

盆腔感染是人工流產手術中比較常見的并發癥，而重復流產無疑會增加相關并發癥的發生［6］。盆腔內器官發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，導致腹膜充血、水腫，并形成有少量含纖維素的滲出液，造成盆腔臟器粘連。若盆腔炎性疾病未得到及時正確的診斷或治療，可能會發生盆腔炎性疾病后遺癥(既往稱慢性盆腔炎)。主要病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導致輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊等［1］。本研究亦證實多次流產史者術中輸卵管充血水腫，輸卵管與周圍組織粘連，有的子宮呈后傾后屈位，粘連固定，導致提取輸卵管困難，增加手術難度，從而造成手術時間較對照組延長。

臟器損傷是經腹輸卵管結扎術嚴重的手術并發癥，其中包括膀胱損傷、腸管損傷等［7］。有下腹部手術史者更易發生。術中應注意以下幾點:①手術時切口應注意盡量避開原手術切口瘢痕，不應過份追求小切口、低切口，以免增加手術難度和損傷膀胱。②術中應小心分離腹直肌前鞘、肌層和腹膜粘連，提取腹膜應盡可能遠離瘢痕處，選擇在松軟腹膜處提取，仔細辨認，確認無腸管等內容物后再切開腹膜。這一步驟十分關鍵，膀胱損傷及腸管損傷多發生在此環節。因此，打開腹膜前需慎重，不宜追求速度過快。有的受術者腹膜很薄，分離肌肉時手指可直接進入腹腔，或腹膜瘢痕增生嚴重，提取腹膜困難時，可用食指鈍性分離腹膜，直接進腹，也能規避損傷膀胱和腸管的風險。③粘連增加了輸卵管提取難度，對于粘連嚴重者，提取輸卵管可能傷及腹腔臟器及有輸卵管斷裂的危險時，可以放棄手術。

因隨訪情況涉及內容較多，本研究僅對術后各組切口愈合不良、1年內術后妊娠情況、主述腰痛及腹痛情況進行了分析。切口愈合不良共4例，主要原因是術后切口感染或是切口處皮膚對合不良所致。輸卵管結扎術是引起異位妊娠的高風險因素，95%的異位妊娠是輸卵管妊娠［8］。本研究術后妊娠2例(原已結扎雙側輸卵管)，均為輸卵管妊娠。其原因可能是輸卵管復通后，因輸卵管狹窄，引起胚泡運輸受阻或延遲，使繼續發育的胚泡滯留，并于輸卵管著床［9］所致。本研究各組腰痛發生率均較高。腰腹痛均為患者主述癥狀，引起腰腹痛的原因是多方面的，可由婦、外科疾病引起，如子宮位置異常、盆腔淤血、卵巢血運障礙、生殖器官炎癥、腸管粘連、腰肌纖維炎、腰椎骨質增生等。而其中有些病例精神緊張、疼痛輕、位置不定，臨床常無陽性體征，應屬于神經官能癥。腰腹痛原因復雜而又無特異性檢查方法，所以輸卵管結扎后能否引起腰腹痛，有待進一步研究。本研究顯示，與對照組比較，其他各組切口愈合不良、術后妊娠、腰痛、腹痛發生情況均無顯著差異，這可能與各組均采用同一手術及麻醉方式有關。提示1次剖宮產史、1次非剖宮產下腹部手術史、多次人工流產史對術后病例切口愈合不良、1年內術后妊娠、腰痛、腹痛情況無明顯影響。因各組多數病例術時處于產后哺乳閉經期，術后恢復月經時間不一致，加之2012年病例僅有1年的隨訪資料，隨訪時間較短，故未將月經改變情況作為比較指標。

綜上所述，下腹部手術史和多次流產史增加了行經腹輸卵管結扎術的難度，但對術后切口愈合不良、術后妊娠、腰痛、腹痛等的發生率無明顯影響。多次人工流產史可能造成的盆腔粘連情況易于忽視，術中應予以注意。有上述因素行經腹輸卵管結扎術首先要重視術前準備，尤其是婦科檢查和超聲檢查，如果高度懷疑盆腔粘連時，最好選擇其他避孕節育措施。其次要熟悉盆腔手術后其解剖變化，明晰注意事項，掌握操作要點，提高手術技巧，可以避免或減少術后行經腹輸卵管結扎術的并發癥。另外，一方面，要重視向育齡婦女宣傳指導生殖健康及避孕節育知識，使其明白多次流產的危害，減少流產次數，以便減少盆腔感染的患病率，降低流產對身體造成不必要的損害。另一方面，近幾年剖宮產率在逐年上升［10］。應對即將落實絕育措施的夫婦做好宣教工作，在產婦、新生兒健康狀況良好的情況下，建議其考慮在剖宮產手術的同時行輸卵管結扎術，以避免再次開腹手術。

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