產褥期急性粟粒型肺結核誤診1例分析

董 耘, 袁高亮, 唐吉新

(1. 湖北醫藥學院附屬東風總醫院 婦產科, 湖北 十堰, 442000;2. 西藏自治區昌都地區貢覺縣人民醫院, 西藏 貢覺, 855400)

1 一般資料

患者，女, 28歲，藏族，孕3產2，孕34+周，于2013年6月27日因“產后1+h, 胎盤滯留”在當地急診入院，入院后行人工剝離胎盤等對癥處理后，患者病情平穩，遂入病房觀察。產后第2天，患者開始出現間歇性高熱，最高達40 ℃，夜間多發，余無特殊不適。查體：神清，咽無充血，心肺無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，子宮無壓痛，收縮好，陰道流血少，無異常分泌物及異味。查血象：白細胞5.4 g/L, 中性粒細胞百分比78.4%, 余無明顯異常；尿常規、肝腎功能、電解質結果未見明顯異常，超聲提示：子宮稍大，子宮及雙側附件未見明顯異常。初步考慮為產褥感染，給予頭孢類抗生素、奧硝唑及激素等處理后效果欠佳。2 d后患者出現持續高熱不退，體溫39℃～41℃, 并出現寒戰、咳嗽不適，期間多次復查血象無升高、查體亦無明顯陽性體征。反復追問病史，患者在孕期即有反復發作的低熱，偶伴咳嗽，自以為感冒，未行檢查及處理，遂急診拍片，結果提示：雙肺野布滿大小一致、分布均勻、密度相同的粟粒樣陰影，右肋膈角鈍。患者有不明原因長時間的發熱、咳嗽病史，心肺聽診、血象無明顯異常，結合典型胸片表現，現診斷為產褥期合并急性粟粒性肺結核，遂轉昌都地區醫院行進一步治療。

2 討 論

目前多數學者[1]認為妊娠及分娩是誘發急性粟粒性肺結核的高危因素，且發病早期并無明顯陽性體征，常誤診為其他疾病而延誤正規治療。同時，常年居住在高海拔地區的藏族婦女由于當地醫療衛生條件受限，婦幼保健工作落后，更導致此地區孕產婦肺結核的發病率居高不下。有資料[2]顯示，高海拔地區肺結核患者從出現癥狀到確診需要時間長，不能及時得到診治，易誤診誤治。因此，對高原地區妊娠及分娩期的結核病早診斷、早治療是關鍵。

教訓分析：肺結核病的診斷是通過詢問病史、臨床表現及癥狀、結核菌素試驗、胸部拍片、分泌物培養等綜合判斷的。本病例的誤診原因有: ① 當地醫師對妊娠期及產褥期急性粟粒型肺結核認識不夠。粟粒型肺結核的主要病變部位是肺間質，當病變融合成片破入支氣管后才會出現咳嗽、咳痰等典型癥狀。因此，對于妊娠期或分娩后出現不明原因高熱、呼吸淺短、肺部無明顯體征，血象亦無明顯異常的患者均要高度懷疑急性粟粒型肺結核可能; ② 胸片在肺結核的診斷中起到重要作用，對于孕婦亦不是禁忌，因此，產科醫師需熟練掌握肺結核的篩選方法及診療規范，及早發現、及早治療，以減少母嬰并發癥的發生。

[1] 解好群. 高原地區藏族肺結核的臨床特點[J]. 高原醫學雜志, 2001, 11(4): 25.

[2] 伍恩國. 圍妊娠產褥期初治肺結核52例[J]. 菏澤醫學專科學校學報, 2012, 24(2): 21.