陳家旭教授從肝論治圍絕經期綜合征思路

李 娜 趙 歆 景玉霞 金鐘曄 李曉娟 白曉暉 白明華 趙洪波，3 劉玥蕓 王利敏 陳家旭

(1北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029;2新疆醫科大學中醫學院，烏魯木齊，830054;3北京市石景山區中醫醫院，北京，100043)

陳家旭老師師從著名中醫學家楊維益教授，用方輕靈，不尚峻烈，平和允當，用藥謹慎。陳老師臨床診治疑難雜證[1]，擅長診治女性內分泌疾病，而女性之圍絕經期綜合征更是臨床之多見。筆者有幸師從陳老師，受益匪淺，現就侍診體會及從肝論治圍絕經期綜合征的思路方藥略如下。

圍絕經期綜合征在中醫古籍中屬“臟躁”“絕經前后諸癥”“郁證”“百合病”等病證的范疇。臟躁一詞始見于《金匱要略·婦人雜病》篇:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”而百合病見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》:“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行;飲食或有美時，或有不用聞食臭時;如寒無寒，如熱無熱;口苦，小便赤;諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，而身形如和，其脈微微。”皆是古人對圍絕經期綜合征的形象表述。現代醫學認為圍絕經期綜合征是女性卵巢功能逐漸衰退直至完全消失的過渡時期(45～55歲)[2]，現代生殖內分泌學說認為，月經的周期和生殖內分泌是由下丘腦－垂體－卵巢軸調節的[3]，此期間下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調，卵巢停止排卵，垂體分泌的卵泡刺激素增高，雌激素缺乏，出現內分泌、代謝、神經、精神、心理等各個系統失衡而引起的一組癥候群[4]。圍絕經期的本質一般認為是下丘腦－垂體－卵巢軸系統的先行老化，卵巢的雌激素分泌水平下降，而下丘腦、垂體的功能亢進，導致雌二醇下降后的促卵泡素、促黃體激素上升[5]。而雌激素水平下降，引起突觸后5－羥色胺能的相應變化，內啡肽活性減低，去甲腎上腺素、多巴胺釋放釋放增加，則出現煩躁易怒、亢奮不安，甚至抑郁、失眠等[6－7]。

1 從肝論治思路

臨床流行病學資料顯示:在五臟病證中，中醫肝臟病證占總體病證的40%，而肝郁證是肝病中的一個核心證候[8]。陳老師喜從肝論治此病。其理論源于三個方面:其一是劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中將婦女一生分為的三個階段:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬少陰經也。”由此明確表明厥陰肝與月經的關系，為從肝論治月經相關疾病奠定了理論基礎。二則源于《血證論》:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。女子先天以肝為用，“若七情郁結，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養，可致肝氣橫逆，脅痛，寒熱，頭痛，目眩等諸證”。故要注重疏肝解郁，結合肝體陰用陽的特點。第三，從經絡循行來看，足厥陰肝之經脈起足大趾，循股里，入毛際，繞陰器，抵少腹，過乳房，挾胃過咽上巔，布脅肋。肝脈經絡不暢則經行乳房脹痛、盆腔痛、偏頭痛、頭暈;肝郁氣滯，經期水濕宣泄不利;溢于肌膚，則見經行浮腫、體重增加;肝郁乘脾，脾主運化，可見腹脹、泄瀉等[9]。遵循于此，陳老師在治療圍絕經期綜合征主用疏肝解郁之法，認為“肝為氣血調節之樞”[10]、肝臟主疏泄功能與神經－內分泌－免疫網絡關系密切[11]，并按照五行、五臟的特性，采用相應的方法調理其氣機使之復于正常。

2 立法遣方用藥

方有大、小、緩、急、奇、偶、復“七方”。而藥味少或多而量小者為“小方”，小方即可為“輕劑”。陳老師治療圍絕經期綜合征喜用小方，且用藥輕靈，不尚峻烈。他用藥講究平和允當，輕靈取勝，處方用藥時，再三斟酌。兵不在多而在精，藥不在貴而在約。陳老師尤擅運用單元藥組，如四藥相配的柴胡，黃芩，牡丹皮和山梔。吳崑《素問吳注》言:“木性喜條達，則升之令其條達;火性喜發越，則散之令其發越。”柴胡，黃芩，牡丹皮，山梔，疏肝解郁，清熱去汗，滋肝腎之陰，其中柴胡、黃芩疏泄肝膽，以使“上焦得通”，熱郁當以苦辛開泄為基本大法，故用牡丹皮，山梔可治怒氣傷肝，血少化火之證，牡丹皮之能入肝膽血分者，以清泄其火邪，山桅亦入營分，能引上焦心肺之熱，屈曲下行。三藥相配的包括生地黃，麥冬和玄參，即《增液湯》。方中重用玄參，苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥;生地黃甘苦而寒，清熱養陰，壯水生津;又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養肺胃陰津以潤腸燥，三藥咸寒苦甘同用，旨在增水行舟。而圍絕經期的女性肝腎陰虛，易致腰膝酸軟，對此，陳教授喜用川斷，桑寄生，牛膝三藥相配，三者合用可補肝腎、強筋骨、調血脈。二藥相配的為女貞子和墨旱蓮，女貞子為清補之品，具有滋補肝腎，烏發明目之功，與墨旱蓮常相須為用，以加強補肝益腎之功。除了單元藥組外，陳老師也喜用逍遙散作為基礎方來治療圍絕經期綜合征[12]，逍遙散是宋代《太平惠民和劑局》名方，主治肝郁血虛脾弱證，陳老師以柴胡、當歸、白芍、甘草為基礎并結合臨床癥狀進行加減配伍。其中柴胡作為君藥有疏肝解郁之效，使肝氣條達;當歸養血和血、白芍養血柔肝，木郁不達致脾虛不運，故以白術、甘草、茯苓健脾益氣，既能實土以御木侮，又能使營血生化有源。

3 重視情志調節

情志的變化會干擾氣機，如《素問·舉痛論》:“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”故《素問·上古天真論》曰:“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?”情緒的變化與疾病密切相關，且互為影響，不良的情緒會降低機體的自然抗病能力[13]，且影響藥效的發揮，“精神不進，志意不治，故病不可愈”，故良好的心理疏導對提高療效有重要意義[14]。對此，陳教授在醫患溝通中十分重視情志的調節，如:1)規勸患者知天命，女性圍絕經期患者大都處在45～55歲之間，處于“四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順”的年齡，故規勸她們在遇事方面要想開，接受挫折或者不順的事情，適時調節情志。2)規勸患者知足而少私寡欲，老子云“禍莫大于不知足，咎莫大于欲得”。知足而長樂，減少欲望，降低要求，則心結自開。3)主張情緒無太過或不及，保持情緒適當，正如《靈樞·本神》云“智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視”。適當的情緒調節，順應周邊的變化，有延年益壽之功效。

4 病案舉隅

4.1 病案1 某，女，50歲。閉經半年余，久憂思，情緒煩躁不安，一觸即發，易向家屬同事發火，常因小事擔憂，焦慮。不寐，多夢，口渴，汗多，活動后益甚。B超示:雙側乳腺增生，陰道B超顯示:陰道光滑，通暢，子宮前位，正常大小，活動好，雙側附件正常。于2013年5月14日到北京中醫藥大學國醫堂診治。刻見:舌瘦小，紅，邊有瘀點，苔薄黃。脈沉弱。診斷為:圍絕經期綜合征(肝氣郁滯兼肝腎陰虛證)分析:孫一奎《醫皆諸余論·五郁》云:“火郁者，心郁也。”肝主疏泄，肝藏魂，主謀慮。因此，肝在郁證與郁火的發生中起著主導作用，肝以血為體，以氣為用:血屬陰，氣屬陽，故肝被稱為“體陰用陽”之臟。肝之體用充盛，則氣機條達舒暢，心情開朗，自然無病，若肝之體用充盛，偏于用陽有余，蘊火于內，遇激怒則一觸即發，輕者為肝氣，重者為肝火，屬實證。若肝之體用不足，且偏衰，長期的精神壓抑，使肝之氣機失于條達，日久肝陰暗耗，郁熱內生，此時一遇情志不舒，肝之郁熱隨氣火上逆，則發為郁火。激發時雖表現為標實，其本質仍是肝之體用已虛，屬虛證，但具有靜則為熱，動則為火之特點。該婦女久久憂思，以致脾氣結滯，進而氣血生化乏源，則肝之體用不足，且偏衰，長期的精神壓抑，使肝之氣機失于條達，日久肝陰暗耗，郁熱內生，此時一遇情志不舒，肝之郁熱隨氣火上逆，則發為郁火。議以疏肝解郁為主，兼以滋補肝腎之陰。方用柴胡9 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，山梔子12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，石斛15 g，生側柏葉15 g，赤芍12 g，百合10 g，共7劑，1劑/d，2次/d。并囑患者放寬心路，保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自感情緒條暢，睡眠好轉，汗出減少。

根據木郁病證因勢利導的治療原則。患者情緒不暢，故用柴胡，黃芩，牡丹皮，山梔，疏肝解郁，清熱去汗，滋肝腎之陰;汗多，致津液虧乏，不能上承，則口渴;舌干紅，脈沉弱主里主虛之候。當增水行舟，用增液湯之變方生地黃，麥冬，石斛滋肝腎之陰;百合入心經，性微寒，能清心除煩，寧心安神，有安眠之功效。赤芍入肝經，李東垣《用藥法象》云“赤芍藥破瘀血而療腹痛，煩熱亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒熱，利小便也。”故用赤芍清熱涼血，活血祛瘀。“精神不進，志意不治，故病不可愈”故叮囑患者放寬心路，保持情緒舒暢。

4.2 病案2 某，女，51歲。已閉經兩年余，就診時心煩，情緒低落，乳腺脹，食欲不振，渾身無力，不愿和人交流。于2012年5月12日到北京中醫藥大學國醫堂診治。刻見:舌淡紅，邊有瘀點，苔薄黃，脈弦弱。診斷為:圍絕經期綜合征(肝郁血虛，肝脾不和證)。分析:張介賓云:“當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”肝如春天樹木生長發生，主人體一身陽氣升騰。此時，若五行之木受到束縛，不能舒暢條達，則運行不疏而郁積，就會出現情志低落之狀。肝受損，唇亡齒寒，脾土受擾而致病，此乃肝木乘脾。肝氣疏泄太過，橫逆犯脾胃，則影響脾胃消化功能。《靈樞·平人絕谷篇》云“神者，水谷之精氣也”，神疲食少，是脾虛運化無力之故。脾虛統血無權，肝郁疏泄不利，則乳房脹痛。議以調和肝脾，補養氣血。方用柴胡9 g、白芍12 g、當歸 15 g、黃芩12 g、木香9 g、香附9 g、雞內金15 g、炒白術12 g、茯苓15 g、山藥15 g、炒麥芽15 g、陳皮10 g。共7劑，1劑/d，2次/d。并囑患者保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自覺情緒好轉，食欲有所長進，乳腺脹消失。

逍遙散在婦科運用最為廣泛[15]，根據調和肝脾的原則，此劑以逍遙散為基礎方，根據患者癥狀進行藥物加減。患者神疲食少，乳房脹痛，脈弦而虛屬脾虛統血無權，肝郁血虛疏泄不利，此時疏肝解郁、養血柔肝是不可偏廢之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術、茯苓健脾去濕，既能實土以御木侮，又能使營血生化有源。同時雞內金、炒麥芽加強消積健脾之力，陳皮、木香、香附，芳香健脾，疏肝行氣。如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到。

4.3 按語 陳老師治療圍絕經期綜合征的的落腳點在于肝臟，通過疏肝理氣的方法來推動氣血的正常運行，正如朱熹的《觀書有感》中的兩句詩“問渠哪得清如許，為有源頭活水來”，人體之氣的關鍵就在于這個“活”字，這樣氣機之“升降出入”才能正常。用小劑量的藥物疏肝解郁，加以對患者適當的寬慰，則可收到事半功倍的療效。

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