失眠的中醫心理問診技巧

杜 輝 洪 蘭 汪衛東

(1中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053;2北京中醫藥大學，北京，100029)

問診是指醫生通過詢問患者或陪診人員，了解疾病的發生、發展、診治經過、就診時的癥狀和相關疾病的情況，以診察疾病的方法?！洞筢t精誠·論治病略例》中:“問而知之，別病深淺，名曰巧醫”[1]。清·林之翰《四診抉微》認為問診是審查病機之關鍵。《醫原·問證求病論》同樣認為問診非常重要，能夠審證求因。明代景岳更視問診為“診病之要領，臨癥之首務”。問診除了以上作用之外，通過醫患之間充分的交流，發揮主觀能動性，促使患者與醫生成為一個和諧的整體[2]。問診是溝通醫患關系，建立醫患關系，維持醫患關系的樞紐[4]。為患者康復提供良好的心理支持，減少患者治療的阻抗[5]。

失眠是臨床最常見的疾病和癥狀之一，而失眠多與心理應激、焦慮、抑郁[5－6]、生活事件帶來的不良情緒反應等心理因素或疾病相關。有研究表明，神經癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%[7]。更有數據報道，失眠者80%屬于心因性失眠?？梢?，無論是原發性失眠還是繼發性失眠，精神、心理因素與失眠密切相關[8]。失眠的臨床診治過程中，如果能夠在較短的時間內，通過問診較為準確地把握失眠的發生發展過程，找到失眠的發病機制及規律，對于提高臨床療效和診療的效率有十分重要的意義。以下通過筆者的臨床經驗總結失眠的心理問診內容以供同道參考。

1 失眠的一般問診內容

失眠的一般問診與其他疾病無異，包括詢問一般情況(姓名、年齡等)，主訴、現病史(當前癥狀的開始時間，誘因，部位，持續時間等)，既往史，家族史等。失眠主訴癥狀紛繁復雜，主要分為三個方面:一是入睡困難[9]，患者常常以“睡不著覺”就診，醫者不能僅僅了解“入睡困難”，應更深入詢問晚上休息的時間、入睡困難的原因、睡眠潛伏期時間、躺下后的感覺、思維活動等。有些患者上床休息時間過早，幾個小時仍不能入睡，但卻以入睡“困難”就診，此時應防止被誤導。引起入睡困難的原因可能是光線、聲音(包括耳鳴)、輪班、時差、更換睡覺地點等[10－11]，亦有無明顯誘因引起的入睡困難。有些入睡困難表現為臨睡前看電視等睡意強烈，一旦躺上床轉為清醒，輾轉反側，思緒紛繁，胡思亂想，越是想睡反而越睡不著。還要詢問入睡困難伴有的其他癥狀如疼痛、汗出、頭疼等。二是睡眠維持障礙，表現為睡眠過程中途醒來、多夢、眠淺、早醒等。醫者應該進一步詢問醒來的原因、醒來后能否再次入睡、需要多長時間再次入睡、能否回憶起夢的內容、有無“連續劇”夢等。三是失眠的后續效應，失眠后第2天的主觀感覺，有無疲倦乏力、頭疼、是否影響白天的工作、是否因困倦而小睡等。對于失眠的癥狀和相關信息掌握的越細致，對于失眠的心理治療越有利。

2 失眠的關鍵問診項目

在一般問診內容中，為了臨床治療的需要，醫者應該從一般問診中重點篩選詢問以下3個方面的內容。

2.1 第1次失眠的經歷 在失眠患者第1次就診時，應該著重詢問第1次失眠發生的情況，詢問第1次失眠發生的年齡、有無明顯誘因等，所有的失眠的患者多數都能回憶起第1次失眠的經歷，失眠發生前具體不良生活事件和心境、失眠發生時的情緒和心理狀態，第1次治療的情況、以及對而后失眠發作的影響。第1次失眠發作的誘因常常是明確的，常常為具體的不良生活事件[12]，其類似的因素往往會導致失眠的復發或者加重。第1次失眠的經歷對于心理治療有十分重要的意義，對于第1次失眠的問診越詳細、越明確，其治療思路越清晰，首次治療的療效越好。就診時患者深受失眠之苦往往所述癥狀雜亂，不乏失眠帶來的不良心境體驗，醫者須反復追溯至失眠最早發生的時間。

2.2 失眠發生發展的過程 問診過程中醫者應注意詢問患者回憶失眠發生發展的整個過程，包括失眠發作的誘因、加重或減輕的程度及原因、連續或間斷發作、患者失眠的心境體驗等等[13]。系統回憶個體失眠發生發展的經過可以使醫者能夠清晰地把握失眠過程的發展脈絡，構建失眠的發病路線圖并按照個體回憶的經過按照時間順序醫者進行認知、睡眠情緒剝離等心理治療。

2.3 治療的經過 大多數患者就診時并不是失眠初次發作，部分患者經過多次治療無效后發展成為難治性失眠。此時必須了解患者失眠治療的詳細過程，仔細詢問患者使之按照失眠發生、發展、治療、療效情況的時間順序詳細告知醫者。如目前(曾經)采取藥物治療需了解服用藥物的種類、服用時間、藥物劑量、加減變化及療效等。掌握失眠患者治療的經過有助于推進心理治療中的認知治療，特別是對藥物的心理依賴的認知問題的糾正，幫助建立睡眠的信心。

2.4 人格和發展水平問診 目前在臨床上初步發現，原因較為單一，人格較為完善的原發性失眠患者經過幾次心理治療之后，往往起效較快，并且療程較短。而失眠伴有精神、心理疾患，也可以在治療精神、心理疾患之前或者同時治療失眠的癥狀。有時在失眠癥狀方面亦能取效。而對于難治性失眠，其心理量表檢查明尼蘇達多項人格量表、癥狀自評量表經常在某些因子得分較高。此時，某些人格的特點在一定程度上成為失眠發病的內部因素和基礎因素[14－16]，在排除其他生理疾病之后，這些人格的因素很大程度上影響著失眠的發展和加重，而所謂的引起失眠的原因即某一些特定的生活事件并不是失眠發病的核心因素，僅僅是誘因，決定失眠是否發病關鍵在于患者本人(人格)的內部因素。如果不糾正這些不良的基礎因素，失眠往往會反復發作。按照發展心理學的觀點，某些疾病的形成并不能簡單地理解為一個疾病本身的狀態，應該理解為是個體異常發展過程的結果[17]。目前憶溯性發展水平問卷正在研究中，探索教育教養方式對人格影響以及人格特質的發展與疾病的相關性，其中原發性失眠與人格因子的相關研究正在進行。所以在問診過程中有必要詢問一些問題來探知患者的人格及教育教養成長的過程，例如“平時愛不愛鉆牛角尖”“做事是否追求完美”“有沒有反復檢查或重復一個動作的習慣”“父母管教是否嚴格”等。通過患者的主訴和簡單的交流，能進行簡單的篩查，并結合相應的心理檢查進行。上述幾個方面的問診有助于醫者理清失眠發生發展的脈絡，問診過程得到的疾病信息最為豐富，雖然便于操作，但是如果能在很短的時間內從紛雜的問診信息中提煉有助于治療的關鍵信息點，提綱挈領，有助于醫生準確地把握失眠的心理發病機制，形成失眠發病機制的一條主線，從而對失眠進行有效的心理干預。

3 常見問題

3.1 患者就診時述及癥狀往往雜亂無章，有些信息對于醫生的診斷并無很大的幫助，此時需要醫生對患者適時進行部分引導，幫助患者回憶有關睡眠的發生發展的重要信息。

3.2 注意問診與其他三診和現代醫學檢查結合應用，中醫“望、聞、問、切”四診信息緊密結合、密不可分，其中任何一診都要同其他三診相結合，四診信息相互補充、相互為用。失眠的望診應注意觀察患者的面部表情。因為很多失眠患者會伴有心理、精神方面的問題，如失眠伴有焦慮的患者多眉頭緊鎖、一副痛苦糾結狀面容，失眠伴有抑郁的患者多情緒低落、垂目低眉、行動稍遲緩等。聞診應注意傾聽患者的聲音，聲音高亢洪亮、喋喋不休興奮性高者多伴有焦慮，語聲低沉、言語不多的患者多伴有抑郁情緒等。另外，經過問診之后，需要借助現代醫學的檢查檢驗手段的患者需要進一步檢查以確診，臨診不可偏廢，不可過于相信醫生個人的主觀經驗，需要綜合評估以明確診治。

目前筆者應用中醫心理低阻抗意念導入療法(TIP技術)治療失眠的臨床療效較好，開展門診治療起效較快，無不良反應。相關的研究初步結果顯示TIP技術能夠有效地縮短睡眠潛伏期，增加睡眠的時間和質量，改善癥狀等。我們對于失眠的研究仍在不斷繼續，對于失眠的心理生理發病機制逐漸明晰，已經形成TIP技術治療失眠的操作規范，目前正在不斷補充和完善過程中。

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