微血管減壓術治療原發性三叉神經痛55例手術結果分析

侯高磊，張云鶴

(河北聯合大學附屬醫院，河北唐山063000)

三叉神經痛是指面部三叉神經分布區域反復發作、短暫的陣發性劇痛，可分為原發性和繼發性，多數學者認為前者的病因是血管壓迫三叉神經出腦干區(REZ區)，導致三叉神經脫髓鞘變，神經異常放電而產生癥狀，即微血管壓迫學說;后者有明確原因，常繼發于其他病變，如橋小腦角區占位、動脈瘤、動靜脈畸形、腦膜炎等。目前原發性三叉神經痛治療方法較多，包括藥物治療、射頻熱凝治療、軟圓孔球囊擴張術及三叉神經微血管減壓術。2010年1月～2011年1月，我們采用微血管減壓術治療原發性三叉神經痛，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發性三叉神經痛患者55例，男25例，女30例，年齡38～70歲，平均56歲。均為單側發病，病程6個月～18年，根據患者面部疼痛區域分布判斷病變神經分支為第Ⅰ支4例，第Ⅱ支9例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ、Ⅱ支6例，第Ⅱ、Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支12例。經口服藥物、針灸等保守治療效果不滿意。所有患者均自愿接受手術治療。術后隨訪6～24個月，平均18個月。

1.2 手術方法 術前行頭顱CT和頭顱MRI檢查，排除顱內其他病變，如橋小腦角區占位等病變。術前12 h禁食、禁飲水，備皮，術前30 min給予抗生素靜滴。均于全身麻醉下施術:氣管插管，健側臥位，肩帶牽開頸肩角，做耳后橫切口(或發際內術切口)，長約4 cm，切開皮膚及皮下，分離枕部肌肉，放置乳突牽開器，在星點后方、下方各約1.5 cm處鉆孔，骨窗直徑2.0～2.5 cm，充分暴露橫竇—乙狀竇交界部，開放的乳突氣房用骨臘嚴密封堵，T型切開硬腦膜，充分釋放腦脊液，小腦坍陷滿意后，在遠離天幕、緊鄰聽神經根上方探查橋小腦角區(CPA區)，銳性分離腦池內蛛網膜，仔細探查三叉神經腦池段(三叉神經出腦干部至進入邁克爾囊部)及判斷責任血管(壓迫三叉神經致其彎曲變形)。用特氟龍墊片將責任血管與三叉神經適當墊開，再次檢查三叉神經腦池段，防止責任血管遺漏。未發現責任血管者于神經周圍蛛網膜梳理后行三叉神經感覺根切斷。生理鹽水輕柔沖洗橋小腦角腦池，觀察有無出血，水密封閉硬腦膜，用切口部小塊肌肉筋膜、明膠海綿及耳腦膠封閉骨窗，嚴密分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚，不放置引流管，無菌紗布加壓包扎切口。術后適當補液及應用抗生素，術后2～3 d鼓勵患者下床活動，7～9 d拆線。

1.3 相關指標觀察 術中觀察責任血管情況。術后7 d采用Barker［1］標準評價療效。治愈:疼痛完全緩解，不需用藥;緩解:疼痛減輕，但仍需藥物控制，或多支疼痛轉為單支疼痛;無效:癥狀無明顯改善。觀察并發癥發生情況。隨訪6～24個月，平均18個月，觀察復發(疼痛再現)情況。

2 結果

術中53例發現責任血管，其中小腦上動脈36例(左側16例，右側20例)，小腦下動脈8例(左側3例，右側5例)，小腦后動脈7例(左側3例，右側4例)，巖靜脈及其分支2例(左右側各1例)。

本組治愈48例(87.2%)，緩解5例，無效2例。術后出現頭痛、頭暈5例，考慮系低顱壓導致，給予適當補液，術后3 d自行緩解;聽力下降1例，隨訪期間無緩解;2例感覺神經根切斷患者均出現不同程度患側面部麻木，能耐受，未特殊處理;顱內感染1例，給予敏感抗生素及腰穿等保守治療后好轉。本組無腦脊液漏及死亡病例;平均住院時間9 d;無復發病例。

3 討論

原發性三叉神經痛通常表現為三叉神經一個或多個分支分布區域劇烈的發作性疼痛，觸碰、冷刺激、吃飯、喝水、刷牙、剃須等均可誘發疼痛［2］。其發病機制目前仍不清楚，其中微血管壓迫學說受到較多認可。1934年，Dandy等［3］首次提出小腦上動脈壓迫三叉神經與三叉神經痛存在必然關系。此后，多項研究表明血管壓迫導致的三叉神經痛占80%～ 90%［2，4～7］。血管壓迫發生的范圍通常認為是從三叉神經麥克爾囊到其進入腦干(REZ區)神經根的某處［8～10］，因此三叉神經根毗鄰的動脈和靜脈均可能對其形成壓迫，其中REZ區是最常見的受壓迫區域［5，11］。Rusu 等［12］在尸體解剖研究中發現，常見的與三叉神經接觸的血管為小腦上動脈和巖靜脈。

Jannetta等［13］提出年齡相關腦萎縮和動脈迂曲硬化是三叉神經根受血管壓迫的主要原因。Dandy等［3］也提到隨著年齡的增加，血管可能由于高血壓及動脈硬化而出現迂曲，故提出動脈壓迫可導致三叉神經痛。目前多項研究結果表明，動脈壓迫導致的三叉神經痛占總發病例數的 80% 以上［1，4，8，14］。本研究發現責任血管為動脈者占96.2%，與上述研究結果一致。三叉神經痛的治療方法繁多，微血管減壓術是針對其病因的治療方法，目前采用鎖孔技術，骨窗大小2～2.5 mm，與傳統手術入路相比，具有創傷小、并發癥發生率低等優點。小腦上動脈是最常見的責任血管(本研究中占67.7%)，多從上方或內上方壓迫三叉神經根部，故應為術中首先探查目標;其次是小腦前下動脈。確定責任血管后應將其周圍蛛網膜銳性分開，然后將特氟龍墊片墊于血管和神經之間，墊片薄厚適當，太厚可能會對三叉神經形成新的壓迫，而墊片過薄則會導致減壓不充分，甚至墊片脫落。近年來靜脈壓迫導致的三叉神經痛也成為研究熱點［15～17］，有學者認為最常見的責任靜脈為腦橋靜脈、小腦橋腦裂靜脈等，多為巖上靜脈的分支［17］。由于靜脈壁薄，且與三叉神經周圍蛛網膜粘連，極易破裂出血，因此靜脈壓迫致病者處理較為棘手，本組均為細小分支，給予電凝后將其分離，未出現相關靜脈并發癥。巖靜脈切斷時機應準確把握，先切斷巖靜脈可能會導致壓迫靜脈消失，造成錯誤的陰性探查結果［18］，因此探查時應盡可能保留巖靜脈完整性。靜脈為責任血管時，粗大主干可在充分分離蛛網膜后用墊片將其墊開，如為細小分支，銳性分離周圍蛛網膜后可直接電凝切斷。最近有研究表明，由于靜脈不會隨年齡增長發生硬化和迂曲，不受高血壓的影響，且血管壁薄，位置相對固定，靜脈壓迫不會導致神經脫髓鞘變，術中只需進行相應蛛網膜梳理，沒有必要電凝處理，這樣有助于減少靜脈阻斷導致腦干和小腦充血性梗死的風險［19］。

本組3例術中未發現責任血管，僅行三叉神經根感覺根部分切斷，術后疼痛均緩解，但2例出現面部感覺障礙，能耐受，未處理。有報道對無血管壓迫者僅行三叉神經梳理效果較滿意［20］，其機制可能是對三叉神經造成輕微損傷，使導致三叉神經痛的神經纖維異常沖動減少或消失［21］，但確切效果和應用安全性還有待進一步研究。

頭痛是后顱窩手術的常見并發癥(本組5例)，考慮為術后低顱壓有關，一般能自行緩解，如頭痛持續時間較長且伴有發熱等情況，應注意排除顱內感染(本組1例)，必要時行腰穿腦脊液檢查。腦脊液漏一般是由于乳突氣房開放后封閉不嚴導致，必要時需再次手術治療。本組使用肌肉組織、明膠海綿和耳腦膠封閉，效果可靠，未出現切口腦脊液漏者，術后加壓包扎對預防切口腦脊液漏也有重要作用。本組術后聽力下降1例，原因可能是術中對小腦牽拉過重，且方向與聽神經縱軸平行，誤傷了聽神經供血血管。如向面神經和前庭神經供血的小腦前下動脈迷路分支在乙狀竇后入路處理橋小腦區病變時受到損傷，即使聽神經解剖結構保存完整，仍會影響神經功能。

綜上所述，微血管減壓術治療三叉神經痛效果滿意，并發癥較少，是保守治療無效者的首選［19］。但小腦橋小腦角區位置深在，三叉神經周圍解剖關系復雜，要求手術醫師必須充分掌握該區域的解剖關系，且具有良好的操作技能，不遺漏責任血管，減少周圍組織損傷［21］。

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