自身免疫性肝病29例臨床特點(diǎn)分析

張明霞，陳金軍，祁婷婷，朱小瑩，吳愛(ài)華，呂 君，2

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515;2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

自身免疫性肝病是肝臟免疫耐受機(jī)制失衡引起的肝細(xì)胞和(或)膽管上皮慢性損傷性炎癥疾病［1］，分為自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)及AIH-PBC重疊綜合征。IgG4相關(guān)性疾病是一種以淋巴漿細(xì)胞型炎癥為主，伴血清和組織中IgG4水平升高、可引起多器官纖維化的慢性全身性炎性疾病［2，3］，累及肝臟(膽管)時(shí)稱為IgG4相關(guān)性肝(膽)病。IgG4相關(guān)性肝(膽)病亦屬于自身免疫性肝病，其臨床及病理表現(xiàn)與AIH及PSC相似，但治療方法不同，需應(yīng)用激素。現(xiàn)對(duì)2004年1月～2014年1月收治的29例自身免疫性肝病患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高其診治水平。

1 臨床資料

1.1 基本資料 自身免疫性肝病患者29例，其中AIH 23例，男4例，女19例，年齡25～66歲，Ⅰ型AIH 15例，Ⅱ型AIH 8例;PSC 6例中，男4例，女2例，年齡31～79歲。AIH診斷根據(jù)1999年國(guó)際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，PSC診斷參照2002 年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)的標(biāo)準(zhǔn)［5，6］。所有患者均排除藥物、酒精、遺傳代謝性肝病。

1.2 臨床特點(diǎn)及治療

1.2.1 AIH 23例AIH患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱(65.2%)、黃疸(78.3%)、皮膚瘙癢(34.8%)、乏力(82.6%)、腹脹(21.7%)等。血清 ALT、AST 分別為(146.28 ±123.69)、(139.01 ±94.56)U/L，均高于正常。抗核抗體(ANA)陽(yáng)性率為65.2%(15/23)。IAIHG評(píng)分在治療前達(dá)到確診AIH及可能AIH 17例，臨床診斷與指南符合率為73.9%(17/23)，其中15例(65.2%)行肝穿刺病理活檢確診，余2例經(jīng)治療后IAIHG評(píng)分為可能AIH。13例(86.67%)出現(xiàn)界面性肝炎;11例(73.3%)出現(xiàn)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);9例(60%)可見(jiàn)肝細(xì)胞呈玫瑰花結(jié)樣改變，其中4例(26.7%)出現(xiàn)重度界面炎癥。應(yīng)用潑尼松，合并高膽紅素血癥時(shí)加用熊去氧膽酸(UDCA)，輔以護(hù)肝降酶治療后，患者 ALT、AST、TBil、ALP 及 GGT 水平均下降。

1.2.2 PSC 6例PSC患者臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢(83.3%)、發(fā)熱(66.7%)、黃疸(66.7%)、腹痛(50.0%)、乏力(33.3%)。ALP、GGT 水平分別為(226.12 ± 118.63)、(345.27 ± 303.73)U/L(83.3%)。患者存在膽汁淤積且磁共振胰膽管成像(MRCP)顯示典型的肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張，確診為PSC。5例MRCP提示有肝內(nèi)外膽管走形僵硬、局部狹窄及節(jié)段性擴(kuò)張。PSC患者中1例IAIHG評(píng)分達(dá)到可能AIH。行肝穿刺病理活檢示1例可見(jiàn)典型膽管纖維組織包繞，1例合并潰瘍性結(jié)腸炎。應(yīng)用UDCA，輔以護(hù)肝降酶治療后，ALT、AST、TBiL、ALP 及 GGT 水平均下降。

1.3 IgG4水平測(cè)定及結(jié)果 采用ELISA法對(duì)23例AIH患者、6例PSC患者及8例正常人(體檢自愿提供樣本)血清IgG4水平進(jìn)行檢測(cè)。AIH患者血清IgG4 水平為(2.60 ±1.83)g/L，PSC 患者為(3.68±3.04)g/L，均高于正常人的(1.08 ±0.24)g/L。對(duì)其中12例AIH患者行肝組織IgG4免疫組化染色，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野者3例，其中2例病理檢查見(jiàn)彌漫性密集淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)及局部席紋狀表現(xiàn)，確診為AIH合并IgG4相關(guān)性肝炎。

2 討論

自身免疫肝病起病隱匿、臨床表現(xiàn)多變，各類型之間臨床表現(xiàn)亦有重疊。目前AIH的診斷缺乏敏感性和特異性高的自身抗體［7，8］。肝穿刺活檢是診斷AIH重要的手段，但其為有創(chuàng)檢查。本組AIH患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢、乏力及腹脹不適等，血清ALT、AST水平較高。AIH好發(fā)于中年女性，多有IgG或γ-球蛋白升高，ANA、抗平滑肌抗體(LKM-1)或抗肝細(xì)胞胞質(zhì)I型抗體(LC-1)陽(yáng)性，特別是血清ALP不顯著升高可提示診斷。PSC最終可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。PSC最顯著的臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢及發(fā)熱。患者血清GGT、ALP水平較高，膽管造影顯示典型的多灶性狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張的膽管改變可提示診斷。

IgG4相關(guān)疾病是一類新定義的可引起多器官纖維化的全身性炎性疾病［9］，多發(fā)于成年男性［10］，可累及膽管［11］、唾液腺［2］、淚腺［3］、腹膜［12］、動(dòng)脈［13］等。IgG4相關(guān)硬化性膽管炎以膽管壁IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和明顯纖維化為特征，約90%的患者同時(shí)合并IgG4相關(guān)慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，膽管造影可見(jiàn)局灶性或多發(fā)性膽管狹窄，與PSC相似;但內(nèi)鏡下可見(jiàn)彌漫性、對(duì)稱性膽管壁環(huán)形增厚、其內(nèi)外壁光滑且回聲均勻，同時(shí)非狹窄節(jié)段膽管壁也有增厚(＞0.8 mm)［14］。IgG4 相關(guān)性肝病主要表現(xiàn)為炎性腫塊或匯管區(qū)炎癥，后者與AIH的臨床及病理表現(xiàn)相似。2011年日本研究組提出IgG4相關(guān)疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的三項(xiàng)基本要素:單個(gè)或多個(gè)器官?gòu)浡曰蚓衷钚阅[大;血清IgG4水平升高;組織IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)［15］。病理檢查為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，即在符合血清IgG4水平升高(＞1.35g/L)、活檢組織中IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)比例＞40%或IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞10個(gè)/高倍鏡視野或手術(shù)切除組織IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞50個(gè)/高倍鏡視野的條件下，受檢組織中彌漫性密集淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化、閉塞性靜脈炎中滿足兩項(xiàng)即可確診。該病治療方案不同于其他自身免疫性肝病，早期激素治療有效。本組患者IgG4水平均高于正常，經(jīng)病理檢查，2例AIH合并IgG4相關(guān)性肝炎，且均合并膽管損害。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為自身免疫性肝病的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、免疫學(xué)、組織病理學(xué)及影像學(xué)結(jié)果綜合考慮。對(duì)于治療效果欠佳或失敗者，如同時(shí)合并膽管損害及血清IgG4水平升高，需考慮存在IgG4相關(guān)肝病或膽管炎的可能。

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