史慶軒，胡宏偉，寧廷民，趙 剛，高勝一，李 昊，孫 磊，趙漢平

隨著人口老齡化的加速、生活水平的提高及醫學技術的進步促使高齡人群(≥80歲)比例增長的同時也使股骨粗隆間骨折的發病率不斷增加。據統計，股骨粗隆間骨折約占全身骨折的2%，占髖部骨折的50%以上［1］，而且呈逐年上升趨勢。由于老年人骨質疏松且常合并較多的內科疾病，治療比較困難。既往采取非手術治療時，因臥床時間長，極易發生肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥及髖內翻、肢體短縮等后遺癥，并且6個月內髖部骨折患者的病死率高達12%～14%［2］。目前較一致的觀點是，除有麻醉禁忌證外，股骨粗隆間骨折應采用有效的內固定以利于功能康復訓練，減少并發癥的發生，從而降低病死率。因此手術治療應為首選方案。2008年05月—2012年05月，筆者所在醫院采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療87例高齡股骨粗隆間骨折患者。現報告如下:

1 資料和方法

1．1 一般資料 2008年05月—2012年05月，筆者所在科采用閉合復位PENA治療87例高齡股骨粗隆間骨折患者，獲得了較完整的隨訪，隨訪0．5～4．5年，平均2．7年。其中男33例，女54例;年齡80～99歲，平均85．9歲。左側58例，右側29例。根據Evans－Jerson分類方法，Ⅰ型23例，Ⅱ型31例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例。均為閉合性骨折。致傷原因均為摔傷。受傷后至手術時間0．5～6d。合并內科主要疾病有:高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中偏癱等，且X線顯示均有不同程度的骨質疏松。

1．2 手術方法 中低位腰硬聯合麻醉或全麻后，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢復位后適當內收并固定。C型臂X線機透視滿意后，以股骨大轉子頂點上方4～5 cm為起點向近側行直切口，平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌，用手指觸摸到大轉子頂點前中1/3作為進釘點，然后將3．2 mm導針通過進釘點插入髓腔。C型臂X線機透視滿意后用開口器在進釘點開孔，擴大轉子入口，擴髓后用連接器將相應大小的PFNA插入髓腔。安裝瞄準器，將加壓螺旋刀片的導針打入股骨頸內。導針在正位X線片上必須位于股骨距水平，側位X線片上位于股骨頭頸中部。先擊入加壓螺旋刀片，其尖部必須位于股骨頭下0．5～1 cm。利用瞄準器在股骨遠端打入靜態平行鎖釘。C型臂X線機透視無誤后，沖洗，逐層關閉切口。

1．3 術后治療 術后應用抗生素1～2 d預防感染，皮下注射低分子肝素或口服利發沙班預防深靜脈血栓。術后1～2 d患者全身情況平穩后攝患側股骨近端正側位(包括髖關節)X線片，了解手術復位固定情況。術后第2天進行下肢肌肉主動收縮訓練，在指導下做床上髖膝關節屈伸鍛煉。下地扶拐負重時間根據患者全身情況、骨折粉碎程度以及骨折復位固定情況而不同。

1．4 效果評價方法 所有患者攝術后患側股骨近端正側位(包括髖關節)X 線片，出院后 1、2、3、6、9、12 個月門診隨訪，就疼痛、運動能力、步態、生活恢復等情況進行臨床評價和影像學評價。功能評價采用Harris評分進行評分。影像學評價包括:假體位置、骨折愈合情況、大轉子鈣化、遠端鎖定位置、皮質骨的厚度、股骨頸短縮的長度、頸干角和尖頂距、螺旋刀片的位置。

2 結果

87例患者均獲得隨訪，隨訪時間為0．5～4．5年，平均2．7年，所有骨折均愈合，平均愈合時間4．1個月。本組手術時間為40～135 min，平均約58 min;切口長度平均6 cm;術中出血50～300 ml。并發癥包括:4例大轉子骨折，末次隨訪時骨折愈合;5例髖內翻;5例退釘及2例切割現象。根據Harris髖關節功能評分標準，本組優31例，良49例，可5例。優良率為91．9%。

3 討論

由于老年患者合并內科疾病較多、全身狀況較差、骨質疏松等原因，對老年股骨粗隆間骨折患者多數學者主張早期手術治療，以達到有效內固定、早期功能鍛煉的目的。然而老年人股骨粗隆間骨折手術治療存在許多爭議，內固定方法很多，一直是臨床醫師爭論的熱點話題之一。根據內固定材料的不同，臨床上治療股骨粗隆間骨折主要分為髓外釘板和髓內釘兩大系統。前者以DHS、PFLP為代表，滑動和壓縮動力髖螺釘一度作為手術治療穩定型股骨粗隆間骨折的金標準而廣泛應用于臨床，但手術暴露廣泛、創傷大、失血多，且因應力遮擋及鋼板下骨膜缺血容易引起鋼板下骨質疏松，后期易發生髖內翻、螺釘松動與切割、鋼板下再骨折、鋼板螺釘斷裂等并發癥。另外髓外固定系統由于只固定一側皮質，如果內側皮質不連續，則易將應力集中在內側皮質，從而引起內側皮質的壓縮，使骨折畸形愈合或引起股骨頭頸切割，易引起內固定失敗。后者以Gamma釘、PFNA為代表。從生物力學的角度來分析Gamma釘或PFNA等閉合復位髓內固定股骨粗隆間骨折療效明顯優于DHS等髓外固定［3］。髓內固定系統可適用于任何類型的粗隆間骨折，逐漸呈現取代髓外固定的趨勢。Gamma釘由于釘遠端應力集中會引起較高內植物周圍骨折的發生率，因此不推薦其作為骨質疏松性轉子間骨折常規的內固定物。因此，對于骨質疏松的老年患者，選擇PFNA固定的效果優于選擇標準的滑槽釘系統。

PFNA是2004年由AO/ASIF在改進PFN的基礎上研發出的一種具有良好抗旋轉性能和抗內翻塌陷能力的新型股骨近端髓內釘系統，由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片和1枚遠端鎖釘組成，其設計更加符合生物力學，髓內釘與髖負重力線一致，受剪切力小，有較強的抗載荷能力，能增加股骨粗隆間固定的穩定性，不易折斷、移位，固定牢固，尤其適用于骨質疏松的老年患者，術后可早期負重［4］。其特點有:①主釘頂端的6°外翻弧度使主釘能夠順利插入髓腔內，減少對髓腔及股骨頸的血運破壞，縮短手術時間，利于骨折愈合;②螺旋刀片順時針旋轉壓緊松質骨，減少骨量的丟失，同時螺旋刀片寬闊的表面積在股骨頭內的理想錨合實現了最佳的抗旋轉及穩定支撐作用，刀片松質骨界面可以承受更強的應力負荷，因而更有利于老年骨質疏松患者;③只有1枚近端鎖釘，這對于股骨頸細小的女性患者尤其適用，只要刀片位于股骨頸中部或中下部分，就能起到良好的固定作用，操作更簡便，平均手術時間短，術中出血量少，術中、術后并發癥發生率低，骨折愈合時間短［5］;④遠端只有1個鎖定螺釘孔，經過這個孔可以選擇靜態或動態鎖定，同時其遠端采用了盡可能長的尖端及凹槽設計，使插入更方便并避免了局部應力集中，有效地降低了髓釘遠端應力性骨折的發生。Sahin等［6］認為PFNA尤其是在骨質疏松性骨折和不穩定骨折類型的植入，術后相關并發癥減少。Simmeracher等［7］報道了一項多中心、前瞻性的研究，315例(平均年齡80．2歲)用PFNA進行治療，總結認為PFNA螺旋刀片有防止股骨頭頸部旋轉的功能，尤其是治療不穩定性、骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的首選植入物。

早期手術非常重要，不僅可以減少病死率，而且還與術后髖關節功能的恢復有一定的關系。臨床資料顯示入院后2 d手術可使30 d之內的病死率增加41%，術后1年的病死率增加31%［8］。另外早期手術可降低肺炎發生率約41%，褥瘡發生率52%，可降低約19%的病死率［9］。有研究顯示延遲手術3 d，患者病死率將增加1倍［10］。盡管早期手術如此重要，但患者入院后48 h內立即手術在大多數醫院都有困難。這是因為老年股骨粗隆間骨折患者均合并不同程度的內科疾病，使麻醉和手術充滿風險，因此術前患者全身狀況的全面評價、手術及麻醉風險評估、精心調理內科疾患，權衡利弊后進行周密的術前準備和嚴密的術后監測非常重要。

總之，對于老年尤其是高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，必須做到既積極又慎重，全面評估手術及麻醉風險，精心調理內科疾病，制定詳細而周密的手術方案，選擇合適的內固定方法。實踐證明PFNA能提供髓內生物力學優勢，是一種安全有效、結合微創技術的髓內固定系統，是治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折有效和安全的方法，而且能使患者早期負重和患肢功能鍛煉，降低長期臥床的并發癥，值得在臨床推廣應用。

［1］李 健，黃 海，楊 波，等．股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較［J］．中國矯形外科雜志，2011，19(14):1513 －1516．

［2］ Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M，et al．The treatment of intertrochanteric fractures:results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression［J］．J Orthop Trauma，2009，1(1):22－30．

［3］李山珠，周鵬鶴，梅 炯，等．DHS與PFNA內固定Evans－JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限元研究［J］．中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):771 －774．

［4］殷 勇，周賢杰．股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療老年不穩定股骨粗隆間骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2011，26(8):733－734．

［5］黃 俊，紀 方，曹 磊，等．DHS、Gamma釘和 PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折［J］．第二軍醫大學學報，2008，29(10):1261－1263．

［6］Sahin S，Ertürer E，Oztürk I，et al．Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44(2):127－134．

［7］ Simmermachera RKJ，Ljungqvist J，Bail H，et al．The new proximalfemoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:Results of amulticentre clinical study［J］．Injury，2008，39(8):932 －939．

［8］Shiga T，Wajima Z，Ohe Y．Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients?Systematic review，meta－analysis，and meta－regression［J］．Can JAnaesth，2008，55(2):146 －154．

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［10］紀 泉，高 凡，文良元，等．股骨近端防旋髓內釘治療老年人髖部骨折療效的多因素分析［J］．中國骨與關節損傷雜志，2012，27(6):497 －499．