多層螺旋CT三維及多平面重建在脛骨平臺骨折診斷中的應用

張西偉，錢學江，劉兆芹

脛骨平臺骨折是臨床上常見的復雜的關節內骨折，由于膝關節解剖結構復雜，僅依靠X線片很難準確全面直觀地顯示骨折部位、分型及判斷平臺塌陷情況和劈裂程度，不能有效地指導臨床治療。且骨折涉及關節面易造成塌陷，骨塊相互重疊的復雜骨折形式，對膝關節功能影響較大，處理不當容易出現膝關節僵直、創傷性關節炎等并發癥［1］。而多層螺旋CT及其重建技術的應用，能提供直觀立體的骨關節圖像，清晰地顯示骨折形狀并判定其骨折類型，對于臨床手術計劃的制定和成功的治療起重要作用。本文收集筆者所在醫院2012－02—2012－08收治的56例脛骨平臺骨折患者的X線和64層螺旋CT三維和多平面重建圖像資料，進行對照分析，旨在探討多層螺旋CT及其三維和多平面重建技術在臨床中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集89醫院2012年02月—2012年08月收治的56例脛骨平臺骨折患者的資料，男39例，女17例;年齡19～61歲，平均40．6歲。56例均行X線平片檢查及多層螺旋CT掃描并進行三維重建(3D)及多平面重建(MPR)。

1.2 檢查方法 X線平片檢查采用GE－DR X線機常規攝正側位片。CT采用Siemens64層螺旋CT，患者仰臥，雙下肢平伸，足先進，以膝關節為中心，掃描范圍參考X線平片，包括股骨下段至脛腓骨上段。掃描參數，層厚0.5mm，120kv，150mAs，以骨算法重建。將數據傳至工作站，進行圖像的三維和多平面重建。

2 結果

根據Schatzker分類法，結合64層CT重建的圖像，將56例平臺骨折分為:Ⅰ型7例，單純外髁劈裂骨折;Ⅱ型3例，外髁劈裂凹陷骨折;Ⅲ型18例，單純中央凹陷骨折;Ⅳ型8例，內側平臺骨折;Ⅴ型3例，內外側平臺“Y”型骨折;Ⅵ型17例，脛骨平臺和脛骨上1/3聯合骨折。X線平片未檢出骨折3例，1例為髁間隆突骨折，1例為外側平臺后方骨折，1例為平臺的冠狀位劈裂。56例均行手術治療，其中4例因關節面塌陷嚴重進行了植骨。X線分型有6例與CT分型不一致。術中所見骨折分型與MPR及3D的重建圖像分型完全一致，見圖1～4。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上較為常見，約占各種骨折的0.4%［2］。關節面修復平整與否對預后十分重要，因此，術前正確的了解關節面骨折塌陷的形狀、程度和范圍是非常必要的。以往是根據X線平片診斷和治療，但由于脛骨平臺主要是松質骨構成，平臺表面為不規則曲面，創傷暴力很容易造成極其復雜的骨折形式，骨折后其正常的解剖關系發生改變，在普通X線平片上圖像相互重疊，難以顯示骨折細微特征，不能對骨折的具體情況作出客觀的分析。且脛骨平臺解剖上向后約有10°傾斜，X線平片對脛骨平臺骨折的塌陷程度和劈裂距離的測量不夠準確。對冠狀位骨折劈裂、平臺后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分關節面、矢狀位骨折劈裂無移位等情況，則會出現X線平片上正常的隱性骨折［1］，所以，采用二維X線平片檢查易產生誤診和漏診，也不能反映骨折塊的立體結構和空間關系。多層螺旋CT和重建技術在臨床中的應用，解決了平片圖像重疊的問題，獲得了直觀、立體、全面的診斷圖像。

圖1 髁間隆突骨折

圖2 脛骨平臺骨折后關節面骨塊塌陷的深度和寬度

圖3 三維圖像，顯示骨折線的長度、走向

圖4 三維重建圖像脛骨平臺俯視位

多層螺旋CT可進行快速、薄層、大范圍容積掃描，有高空間分辨率和強大的圖像后處理功能，可進行多平面(MPR)及三維(3D)等圖像重建，不僅消除了平片影像重疊的問題，還可發現一些平片不能顯示的細微骨折。MPR是在橫軸位圖像的基礎上通過后處理使體素重新排列，得到多個不同平面的二維重建圖像，可獲得冠狀位、矢狀位及任意角度的圖像，從而對骨折的各個角度做出明確診斷，較為全面的了解骨折的位置、范圍?？汕逦@示脛骨平臺關節面的改變以及骨折線的走向，發現關節受累及關節腔內游離的小骨片，能充分展示髁間隆突的骨折碎骨塊移位等情況。MPR還能夠精確測量骨折劈裂的距離和塌陷的寬度和深度，為臨床提供有價值的數據。當關節面塌陷＞3mm時，關節面內壓力明顯升高，塌陷導致膝關節不穩時預后更差，因此，塌陷＞3mm的患者需要采取手術治療［3］。多數學者認為，平臺劈裂或塌陷＞5mm為手術指征［4］。CT三維重建是利用CT掃描的數據，經計算機處理而獲得的圖像，能直觀、準確地顯示骨折情況，尤其顯示脛骨平臺骨折的立體形態，并可更好地顯示復雜的骨折線及骨塊在多維方向上的移位和空間位置，對骨折更準確的進行評價，從而避免了誤診和漏診，提高了診療水平。對臨床醫師準確復位、植骨及內固定具有重要的指導意義，同時三維重建圖像還具有精確的測量功能，全面地顯示骨折塊的體積、形狀，尤其是三維圖像脛骨平臺俯視位能清晰顯示平臺塌陷位置，計算平臺塌陷面積［5］。因此，筆者認為尤其對于手術前患者行螺旋CT三維檢查是必要的。螺旋CT的三維及多平面重建，以更直觀地方式顯示骨折的空間關系，彌補軸位圖像的不足，可幫助明確脛骨平臺關節面壓縮程度、骨折的復雜性和骨折塊空間關系，對于骨折的治療具有重要意義。且更趨全面的骨折分型是制定治療計劃的前提，使用三維CT成像則能夠提高對脛骨平臺等骨折術前分型的可靠性［6］。有利于骨科醫師制定手術方案，尤其是手術入路和螺釘固定的位置［7］。螺旋CT三維和多平面重建可相互彌補，多平面重建能提供全面準確的影像信息，但缺乏空間立體感，不能直觀反映骨折的整體情況，而三維重建技術可較逼真地顯示膝關節諸骨的立體外觀，可以從各個角度觀察骨折情況，了解骨折全貌。因此，兩者聯合應用的效果優于單一運用。多層螺旋CT掃描和三維重建及多平面重建對脛骨平臺骨折患者的術前檢查和傷情評估優于X線片，可獲取更多骨折信息，對于正確掌握手術時機，確定手術方式，減少骨折并發癥有非常重要的臨床應用價值。

總之，多層螺旋CT三維和多平面重建應用于脛骨平臺骨折的診治中，能更好地診斷脛骨平臺骨折、更細致地評價關節面的損傷。并能直觀、整體的顯示平臺骨折的情況，準確的判斷骨折程度，為術前分型、治療方案的選擇等提供更多的客觀依據，在骨關節的影像診斷和骨外科的臨床治療中有較高的使用價值。

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［4］陳明祥，凌 俊，陳 娟．多層螺旋CT多平面和三維重建在脛骨平臺骨折中的臨床應用［J］．中國CT和MRI雜志，2006，4(3):43－45.

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［7］王敏君，周志堅，龔洪翰.多層螺旋CT三維重建在骨關節損傷中的應用［J］．實用放射學雜志，2004，20(4):562.