凝血酶血腫腔沖洗預防高風險慢性硬膜下血腫患者顱骨鉆孔引流術后復發效果觀察

董保忠，張建斌，王 超，杜曉杜，紀延偉

(1山東省交通醫院，濟南250031;2棗莊市薛城區人民醫院)

慢性硬膜下血腫(CSH)是神經外科常見疾病，發病率目前呈現上升趨勢，顱骨鉆孔外引流是其常用治療方法，術后復發率 3.7% ～38%［1～5］。CSH好發于有頭部外傷史的老年男性患者，此類患者經常服用的抗凝、抗血小板藥也增加了CSH術后復發幾率［6，7］。2008年1月 ～2013年1月，我們對17例CSH患者于顱骨鉆孔引流術中用凝血酶沖洗血腫腔，其術后復發率明顯降低。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31例CSH患者，其中男22例、女9例，年齡52～83(60±12)歲。均行顱腦CT檢查確診，血腫量32～280 mL，均為幕上血腫。均為外傷引起，依據CT表現確診。均有以下一項或多項高危因素:①使用抗凝藥或抗血小板藥;②有凝血功能障礙或糖尿病;③復發CSH。排除標準:①近期曾患其他致命性疾病;②由蛛網膜下腔出血血管痙攣引起的腦梗死;③腦室腹腔分流術后;④年齡小于18歲。將31例患者隨機分為觀察組17例和對照組14例，兩組分別有8例患者服用抗血小板藥物。本研究已經獲得醫院倫理委員會的批準。事前獲得患者和(或)其家屬的知情同意并簽署書面同意書。

1.2 手術方法 術前靜脈應用維生素K至凝血酶原時間國際標準化比值(INR)達到正常值后行顱骨鉆孔引流術。選擇血腫最厚層面，頭皮切口3～4 cm，顱骨骨孔大小1.5 cm×1.5 cm。先在距切口旁3 cm處戳孔，在該口與硬膜十字切口間所經過之顱骨骨緣用咬骨鉗咬一骨槽，預置引流管。硬膜及血腫外膜電灼后(電灼程度以切開后不出血為度)十字切開，切口直徑盡量等同于引流管直徑，見陳舊性血性液體涌出，立即將預置引流管置入血腫腔，見引流管通暢后進行血腫腔沖洗。對照組用溫熱無菌生理鹽水沖洗;觀察組將凝血酶用溫熱無菌生理鹽水稀釋至100 U/mL后沖洗血腫腔。兩組均于沖洗血腫腔后關閉引流管并接密閉引流袋，縫合頭皮后用沖洗液置換出空氣;術后分次開放引流，逐步放出引流液，至引流液緩慢流出再持續開放引流;術后24 h小心拔除引流管;每24 h靜滴2 g氨甲環酸;術后2 d繼續服用華法林等抗凝藥物。

1.3 復發情況觀察 術后1、7、30、90和180 d進行常規顱腦CT檢查，再次確診為CSH并接受手術為復發。比較兩組術后180 d內復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。組間率的比較采用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術均順利完成。觀察組1例(7.1%)、對照組6例(35.3%)復發，觀察組復發率明顯低于對照組P＜0.05。對照組8例服用抗血小板藥物者中3例復發，觀察組8例服用抗血小板藥物者均無復發。觀察組未見與凝血酶血腫腔沖洗有關的并發癥發生。

3 討論

凝血酶為凝血酶原經激活后而得到，能直接作用于凝血過程的最后環節，使纖維蛋白原變成纖維蛋白，增強凝血因子Ⅷ和V的活性，促使血小板發生不可逆的聚集，促進上皮細胞的有絲分裂，加速創傷愈合［8～18］。纖溶亢進和血竇內皮細胞的穩定性改變是CSH形成的重要原因［9～22］。本研究觀察組術中采用凝血酶沖洗血腫腔，目的是穩定局部纖溶狀態和修復竇狀小管內皮。本研究結果顯示觀察組復發率明顯低于對照組，表明凝血酶血腫腔沖洗可降低高風險慢性硬膜下血腫患者顱骨鉆孔引流術后復發率。本研究中觀察凝血酶沖洗完成后未用生理鹽水沖洗血腫腔殘存的凝血酶，原因為殘存的凝血酶可持續發揮作用［23，24］。

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