配偶淋巴細胞注射聯合黃體支持療法在復發性流產患者中的應用觀察

王曉蕾，王雁林，韓兆東，劉麗萍

(1濱州醫學院，山東濱州256603;2濱州醫學院附屬醫院)

妊娠在28周以前終止、胎兒體質量在1 000 g以下者稱為自然流產，連續發生2次或2次以上的自然流產稱為復發性流產，孕12周前發生者為早期復發性流產。自然流產在所有臨床診斷的妊娠中發病率約15%～40%，其中孕12周前占62%，不明原因的達40%～60%［1］。隨著早孕診斷技術的提高，臨床前(發育異常、著床失敗)妊娠失敗檢出率增加，有研究發現妊娠不成功高達70%～80%［2］。原因不明的復發性流產是指不存在染色體、解剖、內分泌及生殖道感染等病因的反復自然流產。目前認為，免疫因素尤為重要，尤其是早期復發性流產與人類白細胞抗原(HLA)的關系已成為生殖免疫研究的熱點。但在長期臨床實踐中發現，單獨給予黃體支持療法對提高早期復發性流產患者妊娠成功率亦有一定療效［3］。2011年3月～2012年5月，我們將配偶淋巴細胞注射聯合黃體支持用于復發性流產患者中，取得了良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇濱州醫學院附屬醫院收治的復發性流產患者184例，年齡23～35歲;孕3個月內發生自然流產2次或2次以上，HLA抗體陰性;嚴格排除染色體核型分析異常，TORCH檢查排除病毒感染，經陰道超聲及碘油造影排除解剖結構異常，月經規律、基礎內分泌正常排除內分泌失調，婦科檢查及白帶常規排除生殖道感染，血液檢查排除自身免疫性疾病患者。男方精液各項指標正常，排除染色體核型分析異常。所有患者隨機分為A組(47例)、B組(41例)、C組(96例)，各組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 A組接受患者配偶淋巴細胞注射治療，B組排卵指導同房后接受黃體支持(地屈孕酮片+黃體酮+HCG)治療，C組同時接受配偶淋巴細胞注射加黃體支持治療。①配偶淋巴細胞注射:治療前，夫妻雙方均進行傳染病(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)和乙肝五項檢查，患者配偶另進行乙肝DNA定量檢查。確定無傳染病。抽取患者配偶新鮮外周血20 mL，加肝素鈉抗凝，分離淋巴細胞，調整淋巴細胞濃度為(2～3)×107/mL，于患者前臂內側作8點皮下注射，每個療程注射4次，每次間隔1周，3個療程后復查封閉抗體，陽性者鼓勵妊娠，陰性者追加療程，直至陽性后鼓勵妊娠，并于妊娠后加強免疫1個療程。②黃體支持治療:陰道B超監測到排卵后，指導同房開始給予黃體支持，黃體酮20 mg/d，HCG 2 000 U/3 d，共3次，地屈孕酮20 mg/d，服用至排卵后14 d，抽血作HCG檢測，5周后復查陰道B超，確定妊娠后，繼續用藥至孕10周后逐漸減量至停藥。

1.3 觀察方法 臨床妊娠率:排卵后指導同房，排卵后14～16 d抽血作HCG測定，排卵后5周陰道B超發現宮內孕囊和原始心管搏動，確診為臨床妊娠。繼續妊娠率:妊娠超過3個月，B超檢查未見異常或分娩出活嬰，視為繼續妊娠成功。足月分娩率:妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩，視為足月分娩。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。率的比較應用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組、B組、C組妊娠成功率分別為93.75% (90/96)、36.59%(15/41)、27.66%(13/47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05;繼續妊娠率分別為85.42%(82/96)、29.27%(13/41)、23.40%(11/ 47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05;足月分娩率分別為84.37%(81/96)、29.27%(13/41)、19.15%(9/47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05。

3 討論

自然流產的發病機制復雜，主要包括遺傳因素、內分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫因素［4］。除此之外，仍有部分患者發病機制不明，臨床上稱之為原因不明復發性流產。1981年Taylor等［5］首次成功采用輸注人血白細胞治療復發性流產，開啟了主動免疫治療復發性流產的先河。許多國家和地區嘗試采用各種主動免疫方法治療復發性流產，均取得了一定的療效［6］。目前，我國多采用配偶淋巴細胞或無關個體淋巴細胞經皮下注射免疫療法。孕婦體內有足量的孕酮是受精卵著床的必備條件之一，同時孕酮還抑制子宮收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性，從而有利于孕卵的著床和胚胎發育［7］。臨床實踐中，黃體酮在復發性流產的治療中應用廣泛。

免疫學因素與復發性流產發生的關系備受人們關注，尤其是與HLA的關系已成為生殖免疫研究的熱點［8，9］。由于HLA基因的遺傳多態性，個體之間細胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，即正常夫婦HLA抗原不相容，妊娠時胚胎所帶的父源性HLA抗原(滋養細胞表面)能刺激母體免疫系統并產生封閉抗體，封閉抗體能抑制母體混合淋巴細胞反應，并與胚胎滋養細胞表面的HLA抗原結合，覆蓋來自父方的HLA抗原，從而封閉母體淋巴細胞對滋養層細胞的細胞毒作用，保護胚胎或胎兒免受排斥［10，11］。如果孕婦對胚胎所攜帶的父源性HLA抗原識別能力和反映能力低下，孕期無法產生適當的封閉抗體和保護性抗體，可導致胚胎遭受排斥而流產［12，13］。趙愛民等［14］也證實了HLA-Ⅱ類分子相容性增加可以導致圍著床期流產。采用配偶外周血淋巴細胞對母體進行免疫治療，目的是通過刺激母體免疫系統，使其產生足夠的封閉抗體［15］。臨床發現，經配偶淋巴細胞注射治療后HLA抗體陽性率明顯增多，再次妊娠的患者，封閉抗體陽性者妊娠成功率明顯高于陰性者［16，17］。

此外，排卵后黃體內的顆粒細胞分泌孕酮，子宮內膜分泌轉化，胚泡植入發生。植入的最佳窗口期是LH峰后的6～10 d。黃體功能不足不僅導致胚泡植入失敗，還可引起孕早期流產。臨床中發現，反復性流產的患者雖然孕前性激素及黃體功能檢查無異常，但孕后往往出現黃體功能不全。臨床已證明，黃體酮聯合地屈孕酮補充內源性黃體分泌不足療效顯著。還有研究［18］認為，一部分復發性流產與Th1/Th2的平衡失調密切相關，成功的妊娠與下調Th1相關細胞因子，上調Th2相關細胞因子有關。不明原因復發性流產患者外周血中Th1/Th2明顯高于正常早孕女性，而孕酮或地屈孕酮可以誘導淋巴細胞產生孕酮誘導阻滯因子PIBF。PIBF可激活淋巴細胞合成非細胞毒性Th2型細胞因子，降低細胞毒性Th1型細胞因子的水平，并使Th1向Th2轉化，更好的維持妊娠［19］。黃體除分泌E2、P之外，還分泌松弛素和其他尚不知道但對妊娠非常重要的物質，HCG能刺激黃體分泌所有的激素和因子，這一點單給黃體酮做不到。妊娠期HCG和HPL、雌激素、孕激素促進血漿中產生大量抑制淋巴細胞的抑制物。這些抑制物對阻止發生排斥胎兒的免疫反應也起到一定的作用［20］。本研究顯示，A組妊娠成功率、繼續妊娠率、足月分娩率均高于B組、C組。

總之，配偶淋巴細胞注射聯合黃體支持對提高早期復發性流產患者妊娠成功率及繼續妊娠率效果顯著。

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