PICC致上肢靜脈血栓的治療及并發癥預防

劉振川，馮子超，孫 巖，袁 海，周 華，金 星

(1山東大學醫學院，濟南250021;2山東大學附屬省立醫院)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是經肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺，導管尖端達上腔靜脈的深靜脈置管技術［1］。目前，其廣泛應用于腫瘤化療、成人術后腸外營養和抗生素治療等領域。其特點是外周靜脈穿刺、中心靜脈治療，減輕患者反復穿刺的痛苦。在具有創傷小、安全性高、耐高滲高刺激性藥物、并發癥少、保留時間長等優勢的同時，其也易導致靜脈炎及靜脈血栓形成等并發癥，其中靜脈血栓形成可導致血栓性靜脈炎甚至肺栓塞，對患者的治療及生活質量產生不良影響［2］。2011年1月～2013年6月，我們對24例PICC致上肢靜脈血栓患者采取抗凝為主的綜合治療，為預防肺栓塞，對其中11例患者行上腔靜脈濾器置入術，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經外周靜脈穿刺置入PICC致上肢靜脈血栓患者24例，男15例，女9例;年齡47～85歲，平均61.5歲。均經超聲檢查證實。10例患者為術后靜脈營養，14例患者為晚期腫瘤化療或靜脈營養(肺癌5例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，結腸癌、鼻咽癌和卵巢癌各1例)。既往有高血壓7例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血癥3例，腦血栓1例。臨床表現為患肢鈍性脹痛和擠壓時疼痛并下垂時加重9例。患肢沿淺靜脈走行出現紅腫、疼痛3例。面頸部腫脹6例，同時表現為面頸部腫脹和患側肢體腫脹6例。

1.2 血栓治療方法 所有患者均采取以抗凝為主的綜合治療。①導管處理:超聲檢查顯示血栓穩定者立即拔管，有漂浮血栓者首先給予正規抗凝治療，3～5 d后復查超聲，待血栓消失或穩定后再拔出導管。②一般治療:臥床休息，避免劇烈活動，抬高患肢至高于心臟水平20～30 cm，禁忌按摩、擠壓、熱敷患肢，腫脹的肢體外敷腫消散藥袋減輕水腫。③抗凝治療:初始聯合應用低分子肝素和雙香豆素類藥物華法林，定期監測凝血指標，凝血酶原國際標準化率為1.5～2.5時可停用低分子肝素，繼續應用華法林規范抗凝6～12個月。④溶栓治療;尿激酶10萬U靜滴，療程為7～12 d。

1.3 肺栓塞預防方法 11例患者行上腔靜脈濾器置入術，另13例患者因費用問題拒絕采用上腔靜脈濾器置入術。患者經股靜脈入路將豬尾導管插管至上腔靜脈遠心端行血管造影，了解上腔靜脈的形態、直徑、心包外段長度及有無血栓形成，確定濾器錨定的最佳位置并以椎體骨性結構標識，將所選濾器置入釋放。

2 結果

24例患者住院時間10～17 d，平均11.5 d。出院時17例患者肢體腫脹完全消失，7例明顯減輕。患肢與健肢周徑差＜3 cm，皮溫、皮色恢復正常。隨訪30 d～2 a，3例因晚期腫瘤死亡，其余患者隨訪至今均無肺栓塞表現，復查胸片未見濾器移位，無血管損傷、血栓復發等情況。11例行上腔靜脈濾器置入術者溶栓治療和放置濾器期間未發生急性肺栓塞，其中8例放置臨時性濾器(取出時間10～14 d)，3例放置永久性濾器。上腔靜脈造影顯示，11例患者上腔靜脈的直徑為1.72～2.10 cm，長度為5.34～6.84 cm，均經股靜脈入路成功置入濾器，術中未出現濾器明顯移位、傾斜或展開不良等改變。

3 討論

PICC致上肢靜脈血栓形成的典型表現為上肢發紅、腫脹、沿導管走向或臨近部位觸痛，抬高上肢癥狀減輕，下垂時加重，并可有靜脈炎的表現。其最大的威脅在于血栓破碎、脫落引起急性肺栓塞，嚴重者可致患者死亡，反復小塊脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

Joffe等［3］認為，上肢靜脈血栓形成的危險因素不同于下肢靜脈血栓形成。約20年前，上肢深靜脈血栓的發病率約占肢體總血栓發病率的2%。近年來，其發病率上升到8%～10%，其主要原因可能為導管置入［4］。PICC血栓性靜脈炎的發生與導管的選擇、尖端位置及患者凝血狀態、體質有關。PICC相關性血栓同樣與導管的材質、尖端位置及患者凝血狀態、血液動力學有密切關系［5］。King等［6］報道，導管相關血栓發生平均時間為15 d。研究［5，7］表明，靜脈導管插入后數天內血液中纖維蛋白逐漸沉積在導管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜具有較大的血流動力學阻滯作用，并可吸附、沉積多種不良因素，為血栓形成創造有利條件，長時間留置導管對血管內皮細胞存在機械性刺激;而且導管作為體內異物易引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮，如導管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產生一個持續性的刺激，從而使血管內皮發牛剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。國外研究［8］表明，惡性腫瘤患者PICC相關性血栓的發生率高達27%～66%。癌癥本身即為血栓形成的潛在危險因素，當單核細胞或巨噬細胞與惡性細胞相互作用時，這些細胞釋放腫瘤壞死因子等細胞因子導致血管內皮損傷，腫瘤細胞和巨噬細胞刺激血小板而加劇血栓形成［9］;而且化療藥物也可造成內皮細胞損傷［10］。

對于PICC相關上肢靜脈血栓，確診后一般處理原則是先拔管，同時采用抗凝治療。需要強調的是，拔管前必須通過超聲檢查確認是否為漂浮血栓。對于漂浮血栓建議首先正規抗凝治療，根據情況可應用小劑量尿激酶溶栓治療，每3～5 d復查超聲，待血栓消失或穩定后再拔出導管，否者拔管過程中易造成肺栓塞。單純抗凝治療可控制血栓蔓延發展，一般不留遠期后遺癥。對于腫脹的肢體給予外敷腫消散，可迅速減輕肢體的腫脹。本研究顯示，24例患者出院時患肢腫脹完全消失17例，明顯減輕7例。

以往，下腔靜脈濾器預防肺栓塞的臨床報道較多［11］。而上腔靜脈系統血栓由于多位于鎖骨下靜脈、頸內靜脈等大靜脈內，易形成大塊血栓。且無靜脈瓣阻擋，上肢活動度較大，重力作用、咳嗽噴嚏等胸內壓變化等因素都易導致血栓脫落。而藥物溶栓抗凝期間更增加了血栓脫落的風險。研究發現，放置上腔靜脈濾器是一種安全、有效和可行的治療方法，也是防止肺栓塞發生的的主要治療措施。其適應證與下腔靜脈濾器基本相同。上腔靜脈濾器置入手術路徑一般采用股靜脈，因為經股靜脈入路更加安全，避免了經右頸內靜脈入路可能造成的栓子脫落。在置入濾器之前，應進行上腔靜脈造影，以便確認上腔靜脈管徑大小、長度及有無變異。確定兩頭臂靜脈匯入點及上腔靜脈入心點的位置;評估血管暢通情況，有無血栓存在及位置最低的栓子。如果上腔靜脈已確定存在血栓，則不宜進行上腔靜脈濾器置入。為了保持置管血管的通暢性，減少遠期并發癥，無特殊情況下應選擇臨時性濾器。由于濾器的回收勾朝向足側，因此回收濾器可行經股靜脈入路，既避免經頸內靜脈可導致栓子脫落，又可保證濾器回收的成功率。本研究顯示，11例患者行上腔靜脈濾器置入術者隨訪至今均無肺栓塞表現，復查胸片未見濾器明顯移位。提示，置入上腔靜脈濾器可有效預防肺栓塞發生。

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