內鏡陰性的胃食管反流病患者食管黏膜細胞間隙的寬度與肥大細胞數量變化及意義

張靜潔，孟憲梅，黨 彤，趙海濤，周 怡，任麗梅，王 晶

(包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古消化病研究所，內蒙古包頭014030)

1934年Winkelatein第1次將燒心、反酸癥狀與反流引起的食管炎聯系在一起，進而逐步建立了胃食管反流病這一概念［1］。1968年有研究者［2］發現具有胃食管反流相關癥狀(反酸、燒心、胸骨后痛等)的患者中相當一部分患者(＞60%)在上消化道內鏡下并沒有食管炎的表現。這項報道引起了研究者對內鏡陰性胃食管反流病(又稱非糜爛性反流病，NERD)的極大研究興趣。有研究［3，4］認為NERD是胃食管反流病的初級階段，經過一段時間后最終發展為食管炎。本研究觀察了NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙的寬度及食管下段黏膜固有肌層中肥大細胞的數量，探討NERD發病的病理機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年11月就診的43例NERD患者(NERD組)，其中男20例、女23例，年齡28～60(42.33 ±7.80)歲。同時將健康體檢者10例作為陰性對照組，其中男5例、女5例，年齡36～49(43.30±4.47)歲。兩組一般資料比較無統計學差異。NERD組患者Gerd Q評分［5］值≥9分且通過上消化道內窺鏡檢查排除Barrett食管患者及糜爛性食管炎。陰性對照組患者Gerd Q評分值＜9分且通過上消化道內窺鏡檢查排除Barrett食管患者及糜爛性食管炎。所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙及肥大細胞數量測算方法 按常規胃鏡操作方法，對兩組進行胃鏡檢查，同時在食管齒狀線上2 cm處、時鐘3點鐘方向鱗狀上皮處取3塊活組織，要求活檢標本組織有完整的黏膜層、黏膜下層及少許肌層。活檢標本立即固定在盛有4%中性甲醛的固定液中，固定液的量大于病理標本組織體積的5倍，固定時間不超過6 h。光學顯微鏡下(×400倍)觀察組織學改變，然后采用DCView7病理圖像處理及分析軟件測量細胞間隙寬度。每個患者隨機取10個細胞間隙進行測量，然后取平均值。同時對食管下段黏膜固有肌層中肥大細胞進行染色、計數［在光學顯微鏡下，肥大細胞細胞質顆粒呈紫紅色至深紫色，隨機選擇5個高倍鏡視野(×400倍)計數肥大細胞，然后取平均值］。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;兩變量間的相關性檢驗采用直線相關分析法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

NERD組、陰性對照組食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙分別為(1.38±0.16)、(0.84 ±0.04)μm，兩組比較，P＜0.01。NERD組、陰性對照組肥大細胞數量分別為(3.24 ±0.67)、(1.32 ±0.29)個，兩組比較，P＜0.01。相關性分析顯示，NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙與肥大細胞數量呈正相關(r2=0.576，P ＜0.01)。

3 討論

2006年8月，在海南三亞召開的全國胃食管反流病學術研討會中達成了中國胃食管反流病專家共識，將胃食管反流病分為NERD、糜爛性食管炎和Barrett食管三種類型，并將NERD定義為存在反流相關的不適癥狀，但內鏡下未見Barrett's食管及食管黏膜破損［6］。近期從NERD患者癥狀產生機制的角度研究顯示，病理性酸反流并不是引起NERD患者產生癥狀的主要原因，24 h食管多通道腔內阻抗-pH監測研究發現，大部分患者的食管酸反流正常或陰性。就目前的研究可將NERD患者癥狀產生分為兩個可能的機制:食管本身的高敏感性及食管鱗狀上皮細胞間隙增寬使得傷害性刺激因素容易接觸感覺神經末梢。因此即使相對正常的食管環境也會產生癥狀［7，8］。

NERD患者具有影響生活質量的陽性癥狀，且就診率較高，目前尚無簡單可行的診斷金標準。NERD的診斷各異，有以下幾個方面:癥狀評分、內鏡排除性診斷、PPI試驗、食管pH檢測。但依靠這些診斷標準很難將功能性燒心的患者排除，這無形中給研究及治療NERD增加了難度。食管下段黏膜雖然在普通上消化道內窺鏡下未見糜爛性改變，但在光學顯微鏡下可見細胞間隙增寬的組織學改變。近期Savarino等［9］研究顯示，功能性燒心患者并沒有食管下段黏膜細胞間隙增寬的微觀食管炎改變。這給從NERD病例中排除功能性燒心患者提供了一個很好的參考指標。本選取NERD病例采用目前通用的癥狀評分加內鏡排除性診斷，因此同樣存在難以除外功能性燒心患者的可能，對研究結果會造成影響。本研究結果顯示，NERD患者的食管下段黏膜鱗狀上皮細胞間隙較健康人群明顯增寬。

本研究顯示，NERD患者的食管下段黏膜中肥大細胞數量較健康人群明顯增多。肥大細胞來源于骨髓造血干細胞，幾乎分布于全身的各個器官，在消化道也廣泛分布，主要分布于小血管、毛細血管、神經末梢、神經叢周圍［10］。肥大細胞在食管主要分布在黏膜下固有肌層中，故在活檢組織標本時要求有完整的黏膜層、黏膜下層及少許肌層。在食管下段黏膜中肥大細胞與神經細胞接觸處的間隙小于20 nm，有利于肥大細胞與神經細胞在功能上的信息溝通和相互作用，其中5-HT、前列腺素E2、組胺、白三烯等作為內臟感覺通路上的神經遞質，可導致接觸肥大細胞的食管感覺神經末梢的神經纖維致敏。如5-HT可能通過激活脊神經纖維末梢上的5-HT3受體使末梢神經致敏;前列腺素E2可通過激活感覺神經纖維上的前列腺素受體，使腺苷酸環化酶水平增加，導致環腺苷酸增加，最終導致食管感覺神經纖維末梢激活并致敏;組胺、白三烯等可通過不同機制使感覺神經末梢致敏。食管感覺神經末梢的神經纖維致敏后會釋放神經肽(如降鈣素基因相關肽和P物質)［11］，此神經肽可與肥大細胞表面的神經肽受體結合，從而使肥大細胞活化［12］，進而形成正反饋，使食管感覺神經末梢的神經纖維興奮性持續存在，這就形成了NERD的外周敏化機制。目前研究將外周致敏稱為原發性致敏，而繼發于外周致敏后發生于脊髓和大腦的信號放大稱為中樞致敏或繼發性致敏，外周敏化和中樞敏化機制共同形成了食管的高敏感性。另一方面，肥大細胞被激活后合成釋放的類胰蛋白酶在食管上皮完整性的受損中起關鍵作用。有研究［13，14］證明 NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙中緊密連接蛋白如Occludin、Claudin蛋白和橋粒蛋白表達異常。肥大細胞及其介質類胰蛋白酶的這個功能可以解釋本研究中NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙與肥大細胞數量呈正相關這個現象。食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙增寬后，胃十二指腸反流液中的相關刺激因子就會彌散至食管黏膜下，進一步刺激黏膜下固有肌層中肥大細胞增多，從而形成級聯放大效應參與NERD的發病。

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