老年人慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核46例治療體會

劉禮軍，朱愛珍

(兗礦集團鮑店煤礦醫(yī)院，山東鄒城273513)

目前，老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)已經(jīng)成為老年人群的常見疾病，以高發(fā)病率和高病死率為特點，占據(jù)老年呼吸系統(tǒng)疾病的首位。近年來空氣質(zhì)量越來越差，環(huán)境遭到嚴重破壞，肺結(jié)核再次流行，隨著人口老齡化進程的推進，老年COPD合并肺結(jié)核發(fā)病率呈快速上升趨勢，臨床以常年出現(xiàn)咯痰、咳嗽、氣喘及胸悶等癥狀為主，以上癥狀往往容易掩蓋住肺結(jié)核癥狀而發(fā)生漏診或誤診，最終導(dǎo)致治療時機的延誤，因此臨床上應(yīng)重視此類疾病的診斷，針對其特點進行治療［1，2］。2010年 6月～2013年 2月，我們對COPD合并肺結(jié)核患者在解痙平喘治療基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核和抗炎治療，取得良好療效。現(xiàn)將治療體會介紹如下。

臨床資料:老年COPD合并肺結(jié)核患者46例，男32例，女14 例;年齡(68 ±8.9)歲，病程(6.5 ±1.2)a。均符合中華醫(yī)學(xué)會 COPD相關(guān)診斷標準［3］。其中慢性喘息性支氣管炎32例，支氣管哮喘8例，支氣管擴張6例。有吸煙史32例，結(jié)核病史12例，結(jié)核病患者接觸史15例，激素應(yīng)用史8例。主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽咳痰、胸悶氣喘、咯血、胸痛、盜汗、午后發(fā)熱、消瘦等;實驗室檢查發(fā)現(xiàn)PPD陽性16 例(34.78%)，血沉升高33 例(71.74%)，痰涂片抗酸桿菌陽性28例(60.87%)，血清結(jié)核抗體PPDIgG陽性22例(47.83%);通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的肺氣腫，同時還存在肺尖鎖骨上下斑片狀浸潤影、蜂窩狀小孔洞影、肺中下斑塊狀陰影伴有支氣管征、雙肺中下浸潤陰影伴有空洞等狀況。

治療方法:在解痙平喘治療基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核和抗炎治療，給予異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.0 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇 1.0 g，均為口服，1 次/d;對方案不能耐受患者根據(jù)病情進行適量調(diào)整，對于耐藥患者進行結(jié)核菌培養(yǎng)試驗后給予兩種以上的聯(lián)合抗癆治療，急性發(fā)作期給予吸氧治療，同時對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者給予替代療法(降低激素不良反應(yīng))，予以無創(chuàng)正壓通氣，待血氣分析好轉(zhuǎn)后逐漸終止治療。

療效評定標準:咳喘癥狀和肺部濕羅音顯著減少或消失，紫紺、下肢水腫癥狀消失，心率下降，肺功能改善2級以上評定為顯效;以上各指標減輕或有所好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)至急性加重期以前水平評定為有效;以上各指標均無明顯改善或病情有所加重評定為無效。

結(jié)果:顯效35例，有效10例，無效1例，總有效率為97.83%。

討論:近年來，肺結(jié)核出現(xiàn)逐年增加的趨勢，老年COPD患者的機體呈現(xiàn)較低的免疫抵抗力，易轉(zhuǎn)化成為肺結(jié)核，患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能加速免疫力下降，同時抑制單核吞噬細胞功能，最終導(dǎo)致結(jié)核菌快速繁殖，從而進一步加重肺結(jié)核疾病［4］。老年COPD合并肺結(jié)核是臨床常見的老年人慢性呼吸道疾病之一，在呼吸系統(tǒng)疾病中具有高發(fā)病率和高病死率的特點，其臨床癥狀并不明顯，診斷困難，容易出現(xiàn)誤診和延誤治療情況，嚴重危害老年患者的生命健康安全，大大降低了老年患者生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔［5，6］。老年COPD合并肺結(jié)核的主要原因是開放空洞排菌者通過呼吸道感染的方式進行感染，其中以飛沫傳播為主要途徑，其發(fā)病一般是因老年人免疫功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降，COPD發(fā)生時氣道內(nèi)的黏液成分發(fā)生變化，氣道經(jīng)過反復(fù)炎癥后重建，不能有效清除進入的結(jié)核菌，進而感染結(jié)核桿菌［7］;同時，吸煙能使氣管黏膜和周圍組織發(fā)生慢性非特異性炎癥，導(dǎo)致氣道上皮細胞纖毛粘連、脫失，防御能力降低;COPD同時伴有支氣管痙攣，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會進一步導(dǎo)致免疫功能下降，加重肺結(jié)核病情;老年COPD合并肺結(jié)核X線片往往無典型性，容易與慢性肺膿腫、肺炎和肺癌混淆，重視原發(fā)病的治療往往忽視肺結(jié)核的診斷和治療，當抗炎效果較差時，應(yīng)考慮并發(fā)結(jié)核的可能性，反復(fù)進行痰液涂片檢查。通過全程聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核治療的方式進行規(guī)律和適量的針對性治療，同時加強營養(yǎng)支持，適當進行免疫調(diào)節(jié)，注重水和電解質(zhì)平衡［8］。老年人肝腎功能隨年齡增長有所下降，在應(yīng)用抗結(jié)核治療的同時應(yīng)注意保護肝腎功能，減少藥物損害。本研究結(jié)果顯示，老年COPD合并肺結(jié)核治療總有效率為97.83%，提示老年COPD合并肺結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗癆及解痙平喘化痰等綜合治療。

［1］劉任飛.老年慢阻肺合并肺結(jié)核感染臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(10):24-25.

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［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華呼吸結(jié)核雜志，2007，30(1):8-17.

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［5］廖魯燕.老年慢阻肺合并肺結(jié)核感染68例臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(15):2987-2988.

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［7］尹洪云，許家璉.慢性阻塞性肺病與肺結(jié)核的關(guān)系［J］.中國臨床醫(yī)生，2004，32(8):12-14.

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