冠心病患者PCI術后二聯和三聯抗血小板治療療效差異的Meta分析

(錦州市中心醫院，遼寧錦州121000)

近年來，抗血小板治療已成為冠心病(CHD)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后的基本治療方法［1］。二聯(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治療(DAT)是PCI術后降低支架內血栓形成公認的治療方案，但治療后仍存在一些嚴重的并發癥，如復發性心肌梗死、中風，甚至死亡［2］。西洛他唑是一種選擇性磷酸二酯酶抑制劑，常用于治療外周動脈疾病，其能有效改善血小板P-選擇素的表達，具有抗炎、抗凋亡和抗增生的作用，進而降低內膜增生和動脈再狹窄的發生并降低其他不良反應的發生率［3～6］。因此，以西洛他唑為基礎的三聯(西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治療(TAT)受到越來越多的關注。大量研究表明，TAT較DAT能更有效地降低血管再狹窄率、減少臨床事件和支架內血栓形成，但該結論尚存爭議［7～10］。2013 年 6月，我們采用Meta分析方法對CHD患者PCI術后DAT和TAT的療效差異進行比較。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 在Google學術、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方、維普、中國期刊全文數據庫(CNKI)等檢索中文文獻，中文檢索詞為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、經皮冠狀動脈介入、二聯抗血小板治療、三聯抗血小板治療、西洛他唑、氯吡格雷、阿司匹林。在 PubMed、EMBASE、Web of Science數據庫中檢索外文文獻，英文檢索詞為coronary atherosclerotic heart disease、percutaneous coronary intervention、PCI、TAT、DAT、clopidogrel、aspirin 等。檢索時間從其建庫至2013年6月。文獻納入標準:①有關CHD患者PCI術后TAT和DAT治療療效比較的臨床對照研究;②DAT組均予阿司匹林聯合氯吡格雷治療，TAT組均予西洛他唑聯合阿司匹林、氯吡格雷治療;③平均隨訪時間超過1個月;④納入文獻的臨床療效及安全性的數據完整;⑤納入文獻均為中英文文獻。不符合上述標準的文獻將被排除，同一作者相同病例資料發表多篇研究僅納入樣本量最大或者最新發表的研究。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選 數據庫文獻檢索完成后，閱讀題目及摘要初步剔除綜述、病例報告、會議摘要、述評等文獻，進一步閱讀全文內容剔除非人類研究或與研究主題明顯無關的文獻，對初步納入文獻的數據完整性進行評價，數據資料缺失的文獻將被進一步剔除。

1.2.2 文獻數據提取 采用統一制定的數據收集表，由2位研究者分別獨立提取納入文獻的數據資料。主要數據信息包括第一作者、發表時間、國家、語言、種族、研究設計、病例數、隨訪時間、抗血小板藥物和劑量、再狹窄和臨床事件發生率(主要為不良心臟事件和支架內血栓形成)，不良心臟事件包括死亡、心肌梗死(MI)、靶病變血運重建(TLR)和靶血管血運重建(TVR)等。數據提取過程中若出現爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.2.3 文獻質量評價 由2位研究者根據NOS評分量表分別對納入文獻的質量進行評價［11］，NOS評分量表滿分為9分，包括病例組和對照組研究對象的定義和選擇、兩組的可比性、暴露因素的確定。

1.2.4 統計學方法 采用STATA12.0統計軟件。采用固定效應模型或隨機效應模型計算優勢比(OR)及其95%可信區間(95%CI)，并對合并效應值的顯著性進行Z檢驗。各研究間異質性檢驗采用Cochran Q檢驗進行評價，I2檢驗定量評價異質性大小，I2值愈大提示異質性愈明顯;如異質性檢驗P≤0.05或I2＞50%則提示各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型(DerSimonian Laird法)分析，反之則采用固定效應模型(Mantel-Haenszel法)分析。逐一刪除納入研究進行敏感性分析，以評價單一研究對總體結果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻是否存在發表偏移以評價原始分析結果的真實可靠性，所有檢驗均為雙側。

2 結果

2.1 文獻篩選及納入研究的基線特征 嚴格根據文獻納入和排除標準進行篩選，最終納入10篇相關文獻［3，7，12～19］。其 中 PCI 術 后 接 受 DAT 治 療 的CHD患者3 927例和接受TAT治療的CHD患者3 774例。阿司匹林和西洛他唑劑量均為100～200 mg/d，氯吡格雷劑量為75 mg/d。NOS評分6分2篇［12，13］，7 分 5 篇［7，14，15，18，19］，8 分 3 篇［3，16，17］。

2.2 Meta分析結果 TAT組再狹窄發生率顯著低于 DAT 組(OR=0.59，95%CI 0.45 ～ 0.77，P ＜0.01)。根據隨訪時間差異進行亞組分析，在隨訪時間＞6個月的研究中，TAT組和DAT組患者再狹窄率有統計學差異(OR=0.62，95%CI0.48 ～0.81，P＜0.01)，但在隨訪≤6個月的研究中無統計學差異(P＞0.05)。此外，TAT組患者主要心臟不良事件(MACE)和TLR發生率亦顯著低于DAT組(OR=0.69、0.61，95%CI 0.56 ～0.85、0.43 ～0.88，P 均＜0.01);TAT組與DAT組死亡率、心肌梗死和TVR發生率無明顯差別(P均＞0.05)。兩組支架內血栓形成發生率亦無明顯統計學差異(P＞0.05)。

2.3 敏感性分析與發表偏移評價 逐一刪除納入研究進行敏感性分析，以評價單一研究對總體結果的影響;結果表明，無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結果。Begger漏斗圖圖形對稱，提示無明確發表偏移。Egger線性回歸分析進一步證實，納入文獻無發表偏移(P均＞0.05)。

3 討論

近年來，PCI手術發展迅速并廣泛應用于CHD的治療，它可以有效緩解癥狀、提高患者生活質量并改善預后［24］。然而，PCI術后易發生遲發性血栓、再狹窄等并發癥，從而導致心絞痛、MI甚至死亡，故如何有效地預防PCI術后并發癥成為近年來的研究熱點。大量研究表明，PCI圍手術期及術后長期應用抗血小板藥物能減少支架內血栓形成，從而改善患者預后［25］。近年來，DAT和TAT治療是臨床運用較為廣泛的PCI術后抗血小板治療方案。TAT可有效地降低內膜增生和動脈再狹窄的發生，并可降低其他不良反應的發生。既往多項研究已經證實，TAT的療效和安全性均優于DAT［26］，但由于各研究間的入組標準、對照組來源及藥物劑量等差異，該結論仍存爭議。

本Meta分析評價了CHD患者PCI術后DAT和TAT的療效差異。結果表明，TAT組再狹窄發生率、不良心臟事件發生率及TLR發生率均顯著低于DAT組，提示TAT方案的療效和安全性優于DAT方案。根據隨訪時間差異進行亞組分析發現，在隨訪時間＞6個月的研究中，TAT組和DAT組再狹窄率有統計學差異，但在隨訪≤6個月的研究中無統計學差異。該結果表明，TAT方案的遠期療效優于DAT方案，適合應用于CHD患者PCI術后的抗血小板治療。本研究也發現，TAT組與DAT組的死亡率、MI、TVR和支架內血栓形成發生率無明顯差別，但TAT組呈現出上述并發癥發生率下降趨勢，這可能與隨訪時間較短有關。

與其他Meta分析一樣，本研究存在以下不足與局限性:①納入文獻過少，可能無法為評價TAT和DAT臨床差異提供足夠的統計效能。因此，仍需進一步開展樣本量更大的臨床研究，以提供更具代表性的統計分析。②作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，也可能會影響本研究結果的可信度。③由于無法獲取納入研究的原始數據，導致無法評價其他指標如死亡率、癥狀改善率等，在一定程度上可能會影響研究結果。④盡管每項研究中的所有病例及對照人群都符合納入標準，仍存在其他潛在且未知的原因可能對本研究結果產生影響。因此，本研究結論尚需更多設計嚴格的高質量臨床研究加以證實。

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