宮內外復合妊娠27例臨床分析

杜曉琴，徐 玲

(天津中心婦產科醫院，天津300100)

宮內外復合妊娠(HP)是指兩個或多個胚胎在生殖系內的不同部位同時發育，其中至少一個屬于宮內正常妊娠，其余的為異位妊娠(EP)［1］。原在臨床上罕見，易誤診和漏診。自然情況下發生率為1/7 000～1/30 000［2］。近年來，由于促排卵藥及輔助生殖技術的應用，國內外多生殖醫學中心均有關于體外受精—胚胎移植(IVF-ET)周期后發生HP的報道，發生率達 1%～3%［3，4］。HP 時 EP 的發生部位以輸卵管妊娠最常見(約90%)，卵巢妊娠和宮角妊娠少見，宮頸妊娠罕見。有強烈生育要求患者，如何能既保護好宮內胎兒又能正確處理EP病灶十分重要。2002～2013年，我們共收治HP患者27例?，F對其臨床資料進行回顧性分析。

1 資料分析

27例HP患者，年齡20～37歲。自然妊娠10例，試管妊娠 17例(62.9%)。經產婦 17例(70.6%)，初產婦 10例(29.4%)。孕次 0～4次。有人工流產史23例(88.2%);無人工流產史4例。有EP史5例(18.5%);有盆腔、輸卵管手術史22例(81.5%)。宮內單活胎25例(92.6%)，雙活胎1例，宮內孕卵停育1例。27例HP患者停經時間39～67(45.28 ±8.90)d;既往有腹痛病史 11 例，陰道流血病史14例，失血性休克2例。孕前B超檢查均未發現異常，未發現EP病灶。孕后產檢血絨毛膜促性腺激素(HCG)為(44 714.40 ±237.2)IU/L。B超檢查附件區異?；芈晥F塊(3.35±0.32)個，提示HP。

患者均于腹腔鏡下行EP病灶切除術，氣管內插管全麻成功后，患者取輕度頭高腳低位，以臍下0.5 cm穿刺點進Trocor建立氣腹，維持腹腔內壓力在11～13 mmHg，2、3穿刺點為麥氏點及反麥氏點。盆腔內粘連影響術野時則增加第4穿刺點進行操作。Ligusure分段凝切輸卵管系膜至輸卵管峽部，近宮體管段給予4號絲線雙重結扎后剪斷，離體輸卵管置入標本袋，經由臍下穿刺口取出。孕卵停育者術中同時行清宮術，術中避免對宮腔內妊娠的機械性干擾或化學性損傷。用溫生理鹽水沖洗腹腔。術后當天予硫酸鎂保胎治療3 d，黃體酮持續肌肉注射并口服地屈孕酮至孕3個月。術后監測HCG變化，術后1周復查B超。

手術順利，手術時間30～60 min，術中出血量20～50 mL。術后血 HCG 為(51 595.22 ±203.40)IU/L，住院7～15 d。22例足月妊娠分娩;2例繼續妊娠，均孕12周以上，常規產檢無異常;3例終止妊娠，其中2例因孕卵停育終止妊娠，1例自行放棄妊娠。

2 討論

HP是一種特異類型的EP，與各種誘因導致的輸卵管損害及促排卵藥物的廣泛應用、輔助生殖技術的開展有關。有文獻［5］報道，胚胎移植過程中移植液量過大和移植管放置距宮底的深度等均可增加HP的發生率。亦有研究［6］表明，黃體期缺陷與EP有密切關系。HP可分為異期復孕和同期復孕兩種。異期HP臨床上非常罕見，是由于正常妊娠時受精卵在宮內著床以后，大量的HCG可能促使卵巢內卵泡發育并排卵，精子亦可能通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間的間隙進入輸卵管受精，由于孕期輸卵管蠕動減少減弱，易著床于輸卵管，造成宮內宮外均妊娠。本研究中未發現異期妊娠的病例。同期HP是指同時排出兩個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成兩個獨立的卵裂球，分別著床于宮內和宮外。本組研究病例均屬于此類情況。

陰道B超及血HCG檢查對排除HP的診斷非常重要。有文獻［7］報道，超聲檢查在HP患者中的診斷率約為40%。本研究發現HP患者首次B超僅發現附件區異?；芈晥F塊、血HCG偏高。HP的臨床表現兼有宮內妊娠和EP的特征，早期癥狀不典型，大部分只表現為惡心、嘔吐等早孕反應;宮外孕破裂可出現腹痛、陰道流血等酷似先兆流產的表現。典型臨床表現通常具有以下四聯征:腹痛、附件包塊、腹膜刺激征及子宮增大。臨床對于停經后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽性的患者，尤其是使用促排卵藥物及IVF-ET術后的患者應特別注意HP的發生，盡可能做到早期診斷。B超在證實宮內妊娠的同時不能只注意宮內妊娠，還應注意附件區情況，及時發現合并有宮外妊娠的可能。一旦HP診斷明確，宜盡早手術治療，以避免腹腔大出血［8］。

與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡在HP診斷和治療方面有不可替代的優勢。然而既往有文獻［10］報道，CO2氣腹引起的腹腔內壓力升高和CO2吸收入血導致的高碳酸血癥可對機體產生嚴重不良刺激，導致交感神經—腎上腺髓質系統興奮，啟動應激反應，誘發早期流產。且腹腔鏡手術中多采用靜脈麻醉，使用部分麻醉藥物在藥典上標明了對早期妊娠有致畸作用。

HP目前國內的治療方案主要為開腹手術、腹腔鏡手術等方法。開腹手術因容易對子宮造成牽拉和擠壓，導致流產的發生［9］。腹腔鏡是近年來發展較快、技術日益嫻熟的微創手術，但應用于妊娠早期的安全性一直存有爭議。目前有越來越多的有關妊娠期腹腔鏡手術成功的報道。腹腔鏡在HP診治中的價值，無論在手術時間、手術創口、患者術后恢復方面，都具有傳統開腹手術無法比擬的優勢。Bani Hani［11］提出，腹腔鏡手術對妊娠的各個時期來講都是一種安全的手術方式，但需建立在熟練的手術技能之上。黃艷萍等［12］認為腹腔鏡手術在HP孕早期治療EP病灶是安全可行的。HP患者術后妊娠成功率高，且新生兒外觀無異常，Apgar評分良好。認為對HP患者，如條件允許，應爭取在腹腔鏡下處理EP病灶，避免行清宮流產術。腹腔鏡手術對盆腹腔臟器干擾少、腹腔鏡的氣腹環境使手術空間增大、視野清晰，減少術中對子宮的機械刺激;子宮不需暴露于空氣中，盆腔內環境受到的干擾小，比開腹手術更安全可行，減少了術后流產、感染、早產的發生。腹腔鏡手術對于不孕患者還能起到評估妊娠條件并為再次進行胚胎移植消除不良影響因素的作用［13，14］，輔以肌注黃體酮，靜滴硫酸鎂等相應止血、保胎支持治療，目前為止未發現腹腔鏡手術對宮內妊娠有明顯影響。文獻［15，16］報道35%～54%的HP患者，其宮內妊娠達足月。本研究發現，HP患者中胚胎移植者較多，患者多術中行雙側輸卵管切除，雖然增加不孕機率，但減少了再次宮外孕風險，為日后再次胚胎移植做好準備。本研究22例足月妊娠分娩，2例繼續妊娠，取得了較好的臨床結局。另有報道［17，18］，HP中宮外孕未破裂者國外采用B超引導下用21號20 cm長的腰穿針穿刺EP孕囊，注入10%氯化鉀溶液0.5～1 mL，負壓吸引孕囊，觀察EP胎心搏動直至消失，常見并發癥是輸卵管破裂、輸卵管血腫、治療失敗。因國內外研究病例數太少，故目前未將其應用于HP的臨床治療。

我們體會，HP治療可依據EP的包塊大小、部位、是否破裂、妊娠天數、生命體征、是否需要繼續妊娠等情況采取個體化處理方式。如患者要求保留宮內胎兒應采取積極措施。特別是有不孕癥史、輔助生殖技術治療的婦女，胚胎移植時應嚴格控制移植胚胎數目，移植液嚴格控制在10～15 mL，移植管放置深度控制在距宮底1 cm左右，盡可能減少移植過程中胚胎進入輸卵管的機會，減少HP的發生。在宮內妊娠時如有腹痛及腹腔內出血征象，應高度警惕EP的存在;當出現EP征兆時，一定要注意是否同時有宮內妊娠存在，不能隨意進行診斷性刮宮，避免發生內出血殃及胎兒及醫源性流產。HP一旦確診，無論有無破裂，應立即行腹腔鏡手術，不提倡期待療法。在治療中，一方面，輔助生育技術所獲妊娠較為珍貴;另一方面，EP孕囊繼續生長最終會造成輸卵管的破裂，即使是流產型的輸卵管妊娠，亦會導致出血性休克而危及患者生命。HP治療以安全、快速、徹底為原則。確診后應立即找到EP病灶，輸卵管妊娠者宜實行根治性輸卵管切除或輸卵管開創病灶切除術;卵巢妊娠者一般行卵巢部分切除術，并盡量保留黃體;宮角妊娠、宮頸妊娠和腹腔妊娠等應考慮孕周大小、病情緩急和術中情況等因素選擇處理方法。術中操作應輕柔，盡量減少對宮內妊娠的影響，術后應行病灶病理檢查。臨床醫師對HP患者若能及早發現，適當處理，保胎治療維持宮內妊娠的繼續發展，可獲得較好的妊娠結局。

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